【正文】 痛性質(zhì) 、 頭痛部位 、 頭痛發(fā)生及持續(xù)時(shí)間 、 頭痛程度 、 影響頭痛因素 、頭痛伴隨癥狀 。 體格檢查： 望： 短暫意識(shí)喪失 （ 癲癇性頭痛 ） 、 顱骨有無凹陷隆起 （ 外傷性頭痛 ） 聶動(dòng)脈怒張 （ 聶動(dòng)脈炎所致血管頭痛 ） ， 眼瞼下垂 （ 眼肌麻痹性頭痛 ） ， 面色蒼白 、 精神萎靡 、 聶淺動(dòng)脈搏動(dòng)增張 （ 先兆性偏頭痛 ） 。 觸： 鼻竇部壓痛 （ 鼻竇炎所致頭痛 ）聶動(dòng)脈壓痛 （ 聶動(dòng)脈炎引起的血管性頭痛 ） 頸背部肌肉緊張 、 痙攣 （ 頸肌痙攣性頭痛 ） ， 皮下束蟲節(jié)病 （ 腦束蟲引起頭痛 ） 。 叩： 肺部有鼓音 （ 要考慮肺膿腫空洞 、 肺結(jié)核空洞伴發(fā)腦病或發(fā)熱引起頭痛 ） 。 聽： 肺部有濕羅音 、 喘鳴音等異常呼吸音 （ 考慮呼吸道感染引起的頭痛 —— 支原體肺炎等 ） 。 神經(jīng)系檢查：是確診或鑒別頭痛的主要的檢查： 除做常規(guī)生理反射 、 病理反射和相關(guān)檢查外 ， 要特別注意有無腦膜炎刺激癥 、 視網(wǎng)膜出血 、 視盤水腫以及提示神經(jīng)系統(tǒng)或局灶性損害的定位體征 。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血 、 尿常規(guī) 、 腦脊液檢查 、肝 、 腎功能 、 血電解質(zhì)免疫學(xué) 、心功能檢查 。 其它檢查： E、 E、 G（ 腦電圖 ） ： 對(duì)頭痛性癲癇 、 腦膜炎的診斷有一定的輔助意義 。 CT、 MRI： 對(duì)顱內(nèi)腫瘤 、 腦血管病 、 腦寄生蟲病 、 腸膿腫 、 可明確部位及性質(zhì) 。 TCD（ 頭顱多普勒 ） ： 對(duì)血管性頭痛的診斷起輔診作用 。 觀： 觀察 T、 P、 R、 BP、 神志瞳孔 、 生命指征變化 。 觀察頭痛發(fā)作時(shí)給予藥物或相關(guān)措施治療后頭痛的時(shí)間程度及伴隨癥有什么改變 。 追： 對(duì)象性頭痛患者進(jìn)行急救處理 ， 病情緩解后 ， 作必要的臨床追蹤 ， 觀察其急診治療后轉(zhuǎn)門診治療或家庭治療后的頭痛 ， 發(fā)作較好轉(zhuǎn)或再次發(fā)作的情況 。 對(duì)流行病學(xué)或臨床診斷治療將提供完整資料 。 對(duì)癥處理優(yōu)先 ， 病因治療稍后 。 急性頭痛的急診處理原則及相關(guān)措施： 對(duì)癥： ▲ 鎮(zhèn)痛短時(shí)間內(nèi)采用一切措施 ，使劇烈頭痛緩解 ， 將穩(wěn)定病人情緒 ， 有助于繼續(xù)追問病史或體檢 ，常用的有口服或鎮(zhèn)靜注 、 靜滴鎮(zhèn)痛劑 ， 如：去痛片 、 強(qiáng)痛定注射液 、 曲瑪多注射液 ， 也可鎮(zhèn)痛 、鎮(zhèn)靜劑并用 。 控制或減輕血管擴(kuò)張： 主要用于治療血管性頭痛，如偏頭痛、叢集性頭痛，如麥角胺咖啡因片出現(xiàn)先兆時(shí)或隱痛時(shí)立即服用 1— 2片（心、肝、腎、疾患、孕婦禁用）該藥是5— HT受體促進(jìn)劑，可直接收縮血管；英明格（ sumatriptan） 5—HTID受體促動(dòng)劑對(duì)腦血管有高度選擇作用，成人 100mg PO,ST 30分鐘生效， 4小時(shí)達(dá)最佳療效。 偏頭痛持續(xù)態(tài)可口服或肌注氯 丙嗪 （ 1mg/kg） 預(yù)防用藥：尼莫地平、苯噻啶。 ▲ 控制顱內(nèi)壓： 高壓者用： 甘露醇 、 速尿 、 地米 ， 低壓者 ， 5%葡萄糖或糖鹽水 。 其它治療 —— 理療、封閉、針灸、 電興奮手術(shù)。 對(duì)因： 明確診斷后按病因作相應(yīng)的 有效處理，如：高血壓性頭痛合理 使用降壓藥降至正?；蚪Ｋ?。 急性胸痛 — Acute chest pain 突然發(fā)生的胸部疼痛稱為急性胸 痛 。 它是臨床諸多疾病常見癥狀也是 許多急癥患者的緊急主訴 。 由于 心臟臟器在胸 ， 患者有較大精神 負(fù)擔(dān) 。 急性胸痛的危險(xiǎn)性取決于原發(fā)病的 嚴(yán)重程度 。 確切診斷后才能作出危險(xiǎn)分層 。 胸痛在人群的發(fā)生率是 %。 胸痛的病因： ▲ 胸腔內(nèi)臟 — 心 、 肺 、 血管及相關(guān)組織的病變?cè)斐傻娜毖?、 缺氧：心絞痛 、 心肌梗死 、 嚴(yán)重肥厚梗阻性心肌病 、 心肌炎 、 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄 、 嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全 、 嚴(yán)重二尖瓣狹窄 、 肺梗死 、 嚴(yán)重低血壓 、在劇烈胸痛中猝死是胸 、 內(nèi)臟器缺血 、 缺氧病變最危險(xiǎn)的一類 。 ▲ 炎性病變： 胸壁炎癥： 感染性： 皮炎 、 皮下蜂窩組織炎 、流行性胸痛 、 骨髓炎 。 無菌性： 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 。 胸腔內(nèi)炎癥： 胸膜炎 、 膿胸 、 肺炎 、 心包炎 、 氣管炎 、 食管炎 。 夫腹腔內(nèi)炎癥： 隔下膿腫 、 高位肝膿腫 。 ▲ 胸腔內(nèi)占位病變： 縱隔良性囊腫 、 縱隔腫瘤 、 肺腫瘤 、食管癌 、 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 。 ▲ 胸腔或胸壁其它病變： 氣管 、 食管內(nèi)異物刺激 、 肥厚性脊柱炎時(shí)增生骨疣壓迫脊神經(jīng)位后根 、 胸壁軟組織傷 、 氣胸 。 ▲ 理 、 化因素刺激： 寒冷空氣吸收刺激氣管致炎有胸骨后痛；腐食劑引起的食管炎 、刺激性氣體或毒氣引起急性氣管炎 、 胃液反流性食管炎均可引起胸骨后痛 。 ▲ 植物神經(jīng) （ 自主神經(jīng) ） 功能紊亂： 過渡換氣綜合癥 、 賁門痙攣 、西囊神經(jīng)宮能癥 。 ▲ 其它： 痛風(fēng) 、 皮肌炎 、 硬皮癥 、 急性粒細(xì)胞白血病 。 急性胸痛的診斷與鑒別診斷： 一聞 、 二問 、 三查 、 四觀 、 五追 。 聞 （ 嗅 ） ： 凡是由腐蝕劑 、 毒物 、農(nóng)藥 、 酒精或刺激性氣體或毒氣所致的氣管 、 食管損害患者均有胸骨后痛的主訴 ， 有些特殊氣體或毒物在體檢中若仔細(xì)聞 （ 嗅 ）診 ， 的嗅到特殊氣味 ， 如： DDV有大蒜味 、 酒精有酒味等等 。 問 （ 詳問病史 ） ： ▲ 胸痛性質(zhì)： 灼痛 、 刺痛或刀割樣痛 —— 見于肋 間神經(jīng)痛； 酸脹痛 —— 見于胸肌勞損痛； 酸痛 、 錐痛 —— 胸骨 、 肋骨痛 、 主 動(dòng)脈瘤侵及胸壁時(shí)； 壓榨痛 、 伴窒息感 —— 心絞痛； 撕裂樣痛 —— 氣胸 、 血?dú)庑匕l(fā)病初 期； 隱痛 、 悶痛 —— 肺癌 、 縱隔瘤時(shí)； 灼熱感痛 —— 食管炎引起的胸骨后 痛； 約痛或膨脹感 —— 隔疝 。 ▲ 胸痛的伴隨癥狀： 持續(xù)性痛 —— 骨源性腫瘤所致痛 。 持續(xù)劇痛 —— 心梗 。 咳嗽 —— 氣管 、 支氣管 、 胸膜病 。 吞咽困難 —— 食管疾患 。 咯血 —— 肺 TB、肺梗死、原發(fā)性肺癌。 高血壓 —— 心絞痛 、 心梗 。 嘔吐 、 惡心腹痛 —— 下壁心梗 。 呼吸困難 —— 大葉性肺炎 、 自發(fā)性氣胸 、 滲出性胸膜炎 、 過度換氣綜合癥 。 發(fā)熱 —— 見于肺炎引起胸痛和心梗引起胸痛 。 ▲ 胸痛的誘發(fā)因素： 深呼吸 、 咳嗽 、 舉臂時(shí)加重 ，一般鎮(zhèn)痛藥可使之減輕或痛點(diǎn)局麻后則緩解 —— 胸壁肌痛 ， 肌肉收縮時(shí)痛加劇 —— 胸壁肌痛 ， 身體轉(zhuǎn)動(dòng)或彎曲時(shí)痛 —— 脊神經(jīng)后根痛 ， 用力或精神緊張時(shí)痛 —— 心絞痛。 運(yùn)動(dòng)后痛好轉(zhuǎn) —— 心臟神經(jīng)管能癥 ， 進(jìn)食時(shí)痛發(fā)作或加劇 —— 食管疾患 ， 用低袋回吸呼氣后痛緩解 —— 過渡換 氣綜合癥。 深呼吸或咳 嗽后痛加劇 停止呼吸運(yùn)動(dòng)則 痛減輕或消失 胸膜炎、自發(fā)性 氣胸、心包炎。 與胸痛相關(guān)的其它特殊病史： 急性骨髓引起胸痛者可問及外傷或腫癤史； 肺梗死引起胸痛者 ， 可問及頸部外傷史 ， 炎性病變 ， 或鄰近器官疾病史； 急性食管炎引起胸部痛者 ， 可問及吞咽異物史或吞飲腐蝕劑病史 ， 青壯年胸痛者 ， 可問及胸部軟組織創(chuàng)傷史 。 肋軟骨炎胸膜炎 、 肺炎 、肺 TB史 ， 中青年女性胸痛者 ， 可問及神經(jīng)痛 、 心臟神經(jīng)癥史 ， 中老年胸痛者 ， 可問及冠心病史 。 胸痛的部位： 疼痛固定 —— 胸壁及肩周疾病 ， 疼痛向肩 、 頸放射 —— 流行性胸痛 ， 疼痛位于 1— 2肋軟骨 —— 非化膿性肋軟骨炎 。 疼痛位于胸骨后或心前區(qū) —— 心絞痛、心梗， 痛放射至左肩左上臂 —— 心絞痛 、心梗 ， 疼痛局限于胸骨后 —— 食管疾患 、隔疝 、 縱隔腫瘤 ， 疼痛位于胸廓下側(cè)或前部 （ 胸部擴(kuò)張度較大部位 ） —— 胸膜炎 。 疼痛位于肋緣及斜方肌處 —— 膈肌病變 ， 疼痛位于右下胸向右肩放射 ——肝膽疾病 。 體格檢查： 望： 胸痛 —— 胸壁紅腫 ， 見于胸壁皮膚感染發(fā)炎； 胸痛 —— 一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱 ，自發(fā)性氣胸 、 滲出性胸膜炎 ， 胸痛 —— 胸壁可見創(chuàng)傷及畸形 、外傷 、 肋骨折 ， 胸痛 —— 胸壁延神經(jīng)分布皰診 —帶狀皰疹 。 觸： 痛點(diǎn)固定壓痛明顯 —— 胸壁及肩周疾病 ， 痛點(diǎn)壓痛發(fā)熱 —— 胸壁感染發(fā)炎 ， 痛點(diǎn) —— 語顫消失自發(fā)氣胸；滲出性胸膜炎 。 叩： 胸痛叩診呈鼓音 、 自發(fā)氣胸 、 胸痛叩診呈濁音或?qū)嵰?， 胸膜炎滲出胸水 ， 胸痛叩診左心擴(kuò)大 、 冠心 、 高心 ， 胸痛局部叩音痛明顯 ， 見于胸壁損傷及炎癥 ， 胸痛叩診心前區(qū)有燒瓶型濁音區(qū) — 心包炎 、 積液 。 常見 11種致命性胸痛的診斷鑒別診斷要點(diǎn)及治療原則： ▲ 典型心絞痛： 是指勞力性心絞痛所屬的特定型勞性心絞痛的典型發(fā)作而言 。 它是突起于胸骨后或心前區(qū)的一種壓榨感 ， 窒息感樣并常向左肩左臂放射的疼痛 ， 通常持續(xù)數(shù)分鐘 ，極少超過 15分鐘 ， 可反復(fù)發(fā)作 ， 含服硝酸酯類藥可緩解 。 E、 C、 G、S— T段水平下段 ， T波平坦或倒置 ，疼痛緩解后可恢復(fù)；心肌酶譜正常 。 ▲ 變異型心絞痛： 它是屬于自發(fā)性心絞痛的一種類型 ， 由冠狀痙攣所致 ， 多發(fā)生在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上 ， 發(fā)作無任何誘因 ， 幾乎完全靜息時(shí)發(fā)作 ， 多發(fā)生在午夜至上午 8時(shí)之間 ， 發(fā)作疼痛劇烈 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， E、 C、 G— ST段抬高 ， 可并發(fā)各類心率失常 ， 硝酸酯類藥可使其緩解 ， 緩解后 S— T段恢復(fù)正常 ， 無酶學(xué)改變 ， 吸煙是危險(xiǎn)因素 。 典型心肌梗死： 胸骨后，心前區(qū)或劍突下，疼痛劇烈有瀕死感，向左肩、臂、背放射，無明顯誘因，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)至 1— 2天，含服硝酸酯類藥無效，注射嗎啡或度冷丁后，才能較好止痛，常并發(fā)休克、急左心衰、肺水腫、心氯失常 —— 以室早、 房子室傳并阻滯多見 ， 嚴(yán)重心律失常可出現(xiàn)室顫致死 ， E、 C、 G表現(xiàn)為：面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的 Q波 ， S— T段呈弓 ， 背向上型抬高 ， T波倒置寬而深兩支對(duì)稱 。 ▲ 非典型心肌梗死： 是指不穩(wěn)定型心絞痛病人中約 20%可發(fā)生心肌壞死而無 S— T段抬高即非 S— T段抬高性心梗，其臨床發(fā)病特征是：原屬穩(wěn)定型心絞痛的患者出現(xiàn)了心絞痛不穩(wěn)定發(fā)作的表現(xiàn) —— 心絞痛發(fā)作頻率嚴(yán)重程度， ▲ 持續(xù)時(shí)間增加 ， 出現(xiàn)了靜息性或夜間心絞痛 ， 胸痛放射至附近或新的部位 ， 發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)體征 ，如出汗 、 惡心 、 嘔吐 、 心悸 、 呼吸困難 ， 常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油 ， 只能暫時(shí)或不完全地緩解癥狀 ，心肌酶學(xué)檢查肌鈣蛋白陽性 （ 2— 3小時(shí) ） E、 C、 G：無 S— T段抬高 、無病理性 Q波 。 ▲ 主動(dòng)脈夾層痛：分 A B兩種 。 A型，以急起的胸骨后或心前區(qū)撕裂樣痛； B型，以急起的背、腹腰部撕裂痛為主，兩型患者均因劇痛焦慮不安，大汗淋漓、面色蒼白、心率加快， B型者則 70%有高血壓，如外膜破裂出血，可突然血壓驟降休克致死。 疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)硝酸甘油不能減緩心電圖除竇律過速外多無特殊改變， X線：主動(dòng)脈明顯增寬；超聲心動(dòng)圖：可顯示因夾層分離出現(xiàn)的 兩條分離的回聲帶，以及內(nèi)膜分離后出現(xiàn)的內(nèi)膜擺動(dòng)征， CT可顯示病變主動(dòng)脈擴(kuò)張 ， 顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂所致的內(nèi)膜瓣