新農(nóng)合支付制度改革講義-資料下載頁(yè)
2025-03-10 09:54本頁(yè)面
【正文】 構(gòu)住院的，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 除急診外，對(duì)未開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明直接到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例降低 10%。 省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)未出示轉(zhuǎn)診證明參合人員履行告辭簽字義務(wù)，對(duì)未履行告知義務(wù)直接收住的參合人員，其 10%的補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為 嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策與醫(yī)療管理規(guī)范，對(duì)分解住院、向門(mén)診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，或通過(guò)使用劣質(zhì)材料、重復(fù)使用一次性耗材等方式降低服務(wù)質(zhì)量的，該患者補(bǔ)償由由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額支付。 五、焦作市新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革 目前，焦作市新農(nóng)合住院費(fèi)用支付采取的是總額預(yù)付＋按病種付費(fèi)的混合支付方式?？傤~預(yù)付已闡述。新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)在 2023年 5月省衛(wèi)生廳遴選了闌尾炎、腹股溝斜疝等 30個(gè)病種，在 30全省家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)。其中我市焦作市第一人民醫(yī)院、沁陽(yáng)市人民醫(yī)院、修武縣人民醫(yī)院先行開(kāi)展。 2023年 1月又下發(fā)了新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)第二批試點(diǎn)病種 32個(gè)。 2023年 6月焦作市衛(wèi)生局、焦作市發(fā)展及改革委員會(huì)下發(fā)焦作市新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作方案，遴選了闌尾炎、腹股溝斜疝等 62個(gè)病種（含 65種治療方式），要求于 2023年 7月 1日前在全市二級(jí)以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。 （一）基本原則 分級(jí)定價(jià)原則 對(duì)市、縣兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)定價(jià)。各縣市可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，適當(dāng)調(diào)整縣級(jí)醫(yī)院的執(zhí)行價(jià)格，但不得高于設(shè)定價(jià)格。 定額包干原則 按病種付費(fèi)管理 的患者住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，醫(yī)院只能按該定額或低于該定額收取費(fèi)用。患者按病種支付自付金額，新農(nóng)合管理部門(mén)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)助費(fèi)用。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用若超出定額，超支部分由部分定點(diǎn)醫(yī)院自行承擔(dān)。 變異控制原則。 凡第一診斷符合規(guī)定病種者一律納入按病種付費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格控制變異率，市、縣二級(jí)醫(yī)院病種的變異率分別不得超過(guò) 20%、 15%（變異率為第一診斷符合規(guī)定病種而因各種原因未納入或未完成按病種管理的病例數(shù)與第一診斷符合規(guī)定病種總數(shù)的比值）。 績(jī)效考核原則 定點(diǎn)醫(yī)院要將按病種付費(fèi)實(shí)施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，要調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動(dòng)相應(yīng)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行按病種付費(fèi)的積極性。新農(nóng)合管理部門(mén)要將按病種付費(fèi)實(shí)施情況納入與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的協(xié)議中進(jìn)行管理，并基金撥付進(jìn)度掛鉤，每半年考核一次，對(duì)認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑并且變異率控制在規(guī)定范圍者及時(shí)撥付費(fèi)用，對(duì)執(zhí)行不好的拒付保證金，對(duì)違規(guī)病例扣除一定的違約金。 六、臨床路徑在按病種費(fèi)用付費(fèi)中的應(yīng)用 按病種費(fèi)用付費(fèi)分為按病種費(fèi)用限額付費(fèi)和按病種費(fèi)用定額付費(fèi)。 按病種費(fèi)用限額付費(fèi)：是指制定該病種的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超支不補(bǔ)。 按病種費(fèi)用定額付費(fèi)：是指制定該病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，超支和結(jié)余都由醫(yī)院負(fù)責(zé)。 按病種費(fèi)用定額付費(fèi)使新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)的支付方式才真正發(fā)生了變化，每一例單病種意味著從新農(nóng)合基金中支付固定數(shù)額的補(bǔ)償，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑。 臨床路徑在按病種付費(fèi)中有哪些作用呢？ 以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種費(fèi)用付費(fèi)方式有利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量 單病種定額支付，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病種的患者，從住院到出院診療的全過(guò)程必須按該病種的臨床路徑按計(jì)劃逐項(xiàng)實(shí)施。同級(jí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間同病種的臨床路徑和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一致，要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，只有提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量 以臨床路徑為基礎(chǔ)的按病種費(fèi)用付費(fèi)方式有利于醫(yī)院節(jié)約成本 按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延擴(kuò)張型”服務(wù)，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不惜浪費(fèi)大量的有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈。而按病種費(fèi)用定額付費(fèi)，則迫使醫(yī)院不得不由過(guò)去的“外延擴(kuò)張型”向“內(nèi)涵建設(shè)型“轉(zhuǎn)變。通過(guò)實(shí)施臨床路徑，醫(yī)院在一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，有效糾正不合理、不規(guī)范的醫(yī)療行為，從而保證醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，增強(qiáng)了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和生存力。 以臨床路徑為基礎(chǔ)的按病種費(fèi)用付費(fèi)在一定程度上提高了患者的知情權(quán) 由于患者與醫(yī)療服務(wù)提供方之間存在著明顯的醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，加上當(dāng)前的醫(yī)療體制現(xiàn)狀（醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，政府補(bǔ)償不足），所以醫(yī)療服務(wù)提供者存在有對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不放心。通過(guò)實(shí)施臨床路徑，可彌補(bǔ)患者對(duì)某一病種的專(zhuān)業(yè)技術(shù)信息缺乏和治療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)信息缺乏，使他們對(duì)診斷和治療過(guò)程做到心中有數(shù)，利于配合和監(jiān)督，從而滿足其知情權(quán)，提高滿意度。 改革的試驗(yàn)：正視問(wèn)題 智慧的考驗(yàn)：分析問(wèn)題 能力的檢驗(yàn)：解決問(wèn)題 ――不爭(zhēng)論，不猶豫，不動(dòng)搖，不僥幸 動(dòng)真格，用真心，下真功 堅(jiān)定不移，不折不扣！ 謝 謝！ 2023年9月
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