【正文】 遇；未依法為該職工繳納工傷保險費的，由用人單位按照 《 條例 》 規(guī)定的相關(guān)項目和標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。 工傷保險制度三環(huán)節(jié) 工傷認(rèn)定 勞動能力鑒定 工傷待遇給付 確定傷害性質(zhì) —— 行政確認(rèn)行為 — 區(qū)縣人力資源社會保障局 確定傷害程度 — 醫(yī)學(xué)鑒定行為 — 地市勞動能力鑒定委員會 確定賠付數(shù)額－行政給付行為 — 區(qū)縣社會保險中心或用人單位支付 工傷認(rèn)定流程 用人單位 事故發(fā)生或 職業(yè)病確診 工傷職工、直系親屬、工會組織 工傷認(rèn)定申請人 申請工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)提供下列材料： 1. 工傷認(rèn)定申請表； 2 勞動關(guān)系 證明材料； 3 .醫(yī)療診斷證明 。 4特殊情況下提交的資料 申請工傷認(rèn)定 勞動行政部門 審查受理 15 個 工 作 日 內(nèi) 不受理 ， 書面告知 材料不完整 書面告知補正 受 理 調(diào)查核實 認(rèn)定是否 工傷 不是工傷 不服的 ， 行政復(fù)議或訴訟 是工傷 送達工傷認(rèn)定書 （ 20個工作日 ） 資 料 歸 檔 至少保存 20年 一 年 內(nèi) 60日內(nèi) 30 日 內(nèi) 60日內(nèi) 未在 30日內(nèi)提交申請的，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。 人保部新規(guī)（ 2023） —— 工傷認(rèn)定中涉及勞動關(guān)系確認(rèn) ? 五、社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，發(fā)現(xiàn)勞動關(guān)系存在爭議且無法確認(rèn)的，應(yīng)告知當(dāng)事人可以向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。在此期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止，并書面通知申請工傷認(rèn)定的當(dāng)事人。勞動關(guān)系依法確認(rèn)后，當(dāng)事人應(yīng)將有關(guān)法律文書送交受理工傷認(rèn)定申請的社會保險行政部門，該部門自收到生效法律文書之日起恢復(fù)工傷認(rèn)定程序。 傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài) ， 存在殘疾 、 影響勞動能力 企業(yè)提出申請 職工 、 直系親屬提出 地 、 州勞動能力鑒定委員會 作出 《 鑒定結(jié)論書 》 不服 ， 向自治區(qū)勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定 傷情變化 ， 可申請復(fù)查鑒定 60日內(nèi)（最長 90天） 15日內(nèi) 1年后 1年后 勞動能力鑒定的流程 工傷保險待遇結(jié)構(gòu) 財產(chǎn)性損失的： 工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇、救治過程支出費用（包括交通費、食宿費、住院伙食補助費）、休息期間的工資待遇、休息期間的護工費、輔助器具費。 工傷保險待遇結(jié)構(gòu) 人身損失性的 ： 傷殘的 ： 傷殘補助金 /傷殘津貼、就業(yè)補助金、醫(yī)療補助金。 死亡的 ： 工亡補助金。 工傷保險繳費方式 ? 《 工傷保險條例 》 第 8條 工傷保險費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。 ? 國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費率，并根據(jù)工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定若干費率檔次。行業(yè)差別費率及行業(yè)內(nèi)費率檔次由國務(wù)院社會保險行政部門制定，報國務(wù)院批準(zhǔn)后公布施行。 ? 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù) 用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況 ，適用所屬行業(yè)內(nèi)相應(yīng)的費率檔次確定單位繳費費率。 88 二、工傷認(rèn)定實務(wù) ? 工傷認(rèn)定的關(guān)鍵 ? 七類屬于工傷的情形 ? 三類視同工傷的情形 ? 三類不得認(rèn)定工傷的情形 90 工傷認(rèn)定的四個關(guān)鍵點 一個 關(guān)系 工傷前提必須存在勞動關(guān)系 三工因素 工作時間 、 工作地點 、 工作原因 除上下班交通事故外，勞動者是否有過錯不影響工傷定性，但自殺或自殘的不屬于工傷 用人單位舉證證明不是工傷 工傷認(rèn)定的關(guān)鍵 工傷保險條例 第十四條 （一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因 工作原因 受到事故傷害的； （二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事不工作有關(guān)的 預(yù)備性 或者 收尾性 工作受到事故傷害的； （三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因 履行工作職責(zé) 受到暴力等意外傷害的； （四）患職業(yè)病的； （五） 因工外出期間 ，由亍工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落丌明的； （六）在上下班途中，受到 非本人主要責(zé)任 的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的； （七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)訃定為工傷的其他情形。 訃定為工傷 七種屬于工傷的情形 工傷保險條例 第十五條 （一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； （二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； （三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 視同工傷 三種視同工傷的情形 六、符合 《 條例 》 第十五條第（一）項情形的，職工所在用人單位原則上應(yīng)自職工死亡之日起 5個工作日內(nèi)向用人單位所在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門報告。 人保部新規(guī) 工傷保險條例 第十六條 （一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自殘或者自殺的。 丌訃定為工傷 三種不得被認(rèn)定工傷的情形 三、 《 條例 》 第十六條第（一）項“故意犯罪”的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)以司法機關(guān)的生效法律文書或者結(jié)論性意見為依據(jù)。 四、 《 條例 》 第十六條第（二）項“醉酒或者吸毒”的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)以有關(guān)機關(guān)出具的法律文書或者人民法院的生效裁決為依據(jù)。無法獲得上述證據(jù)的，可以結(jié)合相關(guān)證據(jù)認(rèn)定。 人保部新規(guī)（ 2023） 94 ? 醫(yī)療期及康復(fù)待遇 ? 1－ 4級待遇 ? 5－ 6級待遇 ? 7－ 10級待遇 ? 工亡待遇 ? 工傷待遇核算中的疑難問題 三、工傷待遇項目、支付渠道與標(biāo)準(zhǔn) 工傷保險待遇－醫(yī)療及康復(fù)待遇 類別 工傷保險待遇 醫(yī)療及康復(fù)待遇 醫(yī)療待遇 在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。 醫(yī)療費用 工傷醫(yī)療待遇。 執(zhí)行“工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)” 工傷保險基金支付 伙食補助費 按照標(biāo)準(zhǔn)報銷 交通、食宿費用 到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需，按照標(biāo)準(zhǔn)報銷 停工留薪及康復(fù)待遇 輔助器具費，工傷康復(fù)費 國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn) 停工接受工傷醫(yī)療，一般不超過 12個月 浙江：前 12個月剔除加班費后的月平均工資 單位支付 生活不能自理 在停工留薪期需要護理 單位負責(zé) 等級 工傷保險待遇 14級 勞動關(guān)系 保留勞動關(guān)系 ， 退出工作崗位 一次性傷殘補助金 1級： 27個月 2級： 25個月 3級： 23個月 4級： 21個月 基金支付 （ 本人繳費工資 ） 傷殘津貼 1級： 90% 2級： 85% 3級： 80% 4級： 75% 生活護理費 按照生活完全不能自理 、 生活大部分不能自理或者生活部分不能自理 3個不同等級支付 ， 其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的 50%、 40%或者 30%。 基金支付 退休 工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后 ， 停發(fā)傷殘津貼 ， 按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇 。 基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的 ，由工傷保險基金補足差額 。 社保繳納 由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù) ， 繳納基本醫(yī)療保險費 。 工傷保險待遇： 1－ 4級 等級 工傷保險待遇 56級 勞動關(guān)系 保留勞動關(guān)系 ， 由用人單位安排適當(dāng)工作 。 一次性傷殘補助金 5級： 18個月 6級： 16個月 基金支付（ 繳費 工資 ）傷殘津貼 難以安排工作的 ， 由單位按月發(fā) 。 5級： 70%； 6級： 60% 一次性醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金 （上年度職工月平均工資為基數(shù)） 職工本人提出解除勞動 、 聘用合同的 ， 支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金 。 距按月享受基本養(yǎng)老金年齡不足 5年的 ， 一次性傷殘就業(yè)補助金每滿一周年遞減 20%；辦理退休手續(xù)且按月享受基本養(yǎng)老金的 ， 不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金 。 一次性工傷醫(yī)療補助金 5級： 30個月 6級： 25個月 基金支付 一次性傷殘就業(yè)補助金 5級： 30個月 6級： 25個月 單位支付 生活護理費） 按照生活完全不能自理 、 生活大部分不能自理或者生活部分不能自理 3個不同等級支付 ， 其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的 50%、 40%或者 30%。 基金支付 社保繳納 由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費 工傷保險待遇： 5－ 6級 等級 工傷保險待遇 710級 勞動關(guān)系 勞動合同期滿終止 ， 或者職工本人提出解除勞動合同的 ， 由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金 ， 由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金 。 距按月享受基本養(yǎng)老金年齡不足 5年的 ， 一次性傷殘就業(yè)補助金每滿一周年遞減20%；辦理退休手續(xù)且按月享受基本養(yǎng)老金的 ， 不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金 。 一次性傷殘補助金 7級： 13個月 8級： 11個月 9級： 9個月 10級： 7個月 基金支付 （本人繳費工資） 一次性醫(yī)療補助金 7級 ： 10個月 8級： 7個月 9級： 4個月 10級： 2個月 基金支付 （上年度職工月平均工資為基數(shù)） 一次性就業(yè)補助金 7級： 10個月 8級： 7個月 9級： 4個月 10級： 2個月 單位支付 （上年度職工月平均工資為基數(shù)） 生活護理費 按照生活完全不能自理 、 生活大部分不能自理或者生活部分不能自理 3個不同等級支付 ， 其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的 50%、 40%或者 30%。工傷保險待遇： 7－ 10級 等級 工傷保險待遇 因工死亡 喪葬補助金 6個月 上年度職工月平均工資 基金 支付 供養(yǎng)親屬撫恤金 按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。 標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月 40%，其他親屬每人每月 30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上 增加 10%。 核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。 一次性工亡補助金 上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20倍 。 注：傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受規(guī)定所有待遇。 一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，不享受一次性工亡補助金待遇。 工傷保險待遇：工亡 工傷待遇計發(fā)中的疑難問題 ? 工傷醫(yī)療費用或輔助器具費用超過法定標(biāo)準(zhǔn)部分有哪方承擔(dān)？ ? 工傷職工本人繳費工資低于本人實際工資，差額部分怎么處理？ ? 第三人導(dǎo)致工傷的，工傷賠償與民事賠償之間的關(guān)系？ ? 同一個人在同一單位多次受工傷的賠付問題？ ? 人保部新規(guī)中關(guān)于待遇支付中的其他問題？ 工傷醫(yī)療費用超標(biāo)部分的處理規(guī)則 ? 《 工傷保險條例 》 第 30條：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。 ? 《 職業(yè)病防治法 》 第 59條：職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外， 依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求 。 第 26條：殘疾輔助器具費按照 普通適用器具 的 合理費用 標(biāo)準(zhǔn)計算。傷情有特殊需要的，可以參照 輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn) 。 輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定。 《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 》 102 按低基繳納社保的工傷賠付差額風(fēng)險 這種操作在發(fā)生工傷理賠時會顯現(xiàn)其中的風(fēng)險，工傷理賠時有三個項目與繳費工資掛鉤： 110級的一次性傷殘補助金 14級的傷殘津貼 工亡或失蹤的供養(yǎng)親屬撫恤金 工傷保險基金對這三個項目是按照員工繳費基數(shù)進行理賠，繳費基數(shù)低于員工實際工資的，可能導(dǎo)致員工索賠差額。 最高院： “ 統(tǒng)一第三人侵權(quán)工傷賠償案件裁判標(biāo)準(zhǔn) ” 問題的答復(fù) () ? 最高人民法院 《 審理人身賠償案件適用法律若干問題的解釋 》 第十二條和 《 關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（二） 》 第六條中規(guī)定，均認(rèn)可了第三人侵權(quán)工傷賠償，受害人可獲得雙份賠償?shù)脑瓌t。最高人民法院作出（ 2023）行他字第 12號答復(fù)，是對這一原則的重申。 ? 在最高人民法院有關(guān)此問題的解釋出臺以后，社保部門的同志和一些學(xué)者持有不同意見，他們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取補充補償模式。為解決此問題，全國人大常委會在起草 《 社會保險法 》 過程中，曾就此問題組織了論證會。 ? 社保部門和部分學(xué)者