【導(dǎo)讀】早期：傷后2周以內(nèi)。晚期：傷后4周以上。參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組橈骨遠端骨折診療方案”。1．診斷明確，第一診斷為橈骨遠端骨折。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。、新鮮閉合橈骨遠端骨折，有閉合復(fù)位穿針固定適應(yīng)證。局部腫脹嚴重者可能需手術(shù)減張治療者；患處嚴重皮膚疾病影響局部手術(shù)者；四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。2．可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如胸部透視或胸部X線片,骨折部位CT、MRI，，局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達到功能復(fù)位標準，外固定穩(wěn)定。1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2．復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或穩(wěn)定性差，復(fù)位后橈骨長度、生理角度等仍有持續(xù)丟失者，者考慮行切開復(fù)位手術(shù)治療，必要時配合植骨，退出本路徑?！趺芮杏^察、防治并發(fā)癥，

　　

【正文】 、營血不和證 治法：和營生新，續(xù)筋接骨。 方劑：續(xù)骨活血湯。 常用中藥：當歸 赤芍 白芍 生地 紅 花 續(xù)斷 乳香 沒藥等。 肝腎虧虛證 治法：補益肝腎，強壯筋骨 方劑：補腎壯筋湯。 常用中藥：熟地 當歸 牛膝 茯苓 山萸肉 續(xù)斷 杜仲 青皮 五加皮 白藥等。 中成藥：六味地黃丸、金匱腎氣丸。 骨折三期皆可用本院骨傷復(fù)元湯，恢復(fù)機體元氣。組成：當歸 20g 赤芍 20g 桃仁 10g 紅花20g 土元 10g 川芎 14g 桑枝 30g 川續(xù)斷 30g 三七 12g 甘草 5g。 骨傷后期功能鍛煉，可采用熏洗濕敷藥，熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，疏導(dǎo)腠理，活血止痛。 （四）、功能鍛煉 — 32 — 早期治療： 復(fù)位固定后當天或手術(shù)處理后 次日開始做股四頭肌、脛前肌及脛后肌的等長收縮練習，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。進行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動，包括髖關(guān)節(jié)的屈伸活動和踝關(guān)節(jié)及足部各關(guān)節(jié)主動屈伸練習。 2— 3天后做髕骨各個方向的活動，踝部屈伸活動，并逐漸增加運動幅度及用力程度。輔以冷療、超聲波、中藥外敷（化瘀止痛散）等以減輕局部軟組織腫脹。 中期治療：進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)各個方向鍛煉，足趾部的屈伸鍛煉。 后期治療：拆除外固定后，以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主，每日 1— 2 次。加大髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)鍛煉幅度，開始各方向主動活動。開始進行髖、膝部肌肉等長鍛 煉。 中、晚期輔以超聲波、電腦消炎止痛機、電腦骨創(chuàng)傷治療儀、光電治療、中藥熏洗等理療，促進深部淤血吸收，活血舒筋、促進局部腫脹早日消退、骨折愈合，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少后期關(guān)節(jié)的殘留隱痛。注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進，忌用暴力強板，以免引起新的損傷。 作業(yè)療法，有目的的進行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如起立、上下樓梯、提踵等。 （五）、護理 情志護理 骨折多為氣血瘀滯 ,導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護理人員應(yīng)在詳細了解病情 、爭取合理治療措施的同時 ,加強心理護理 ,給予患者耐心細致的安慰和解釋 ,解除患者的恐懼心理 ,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施 ,以配合治療。 生命體征的觀察 跟骨骨折，多為墜落傷，常合并內(nèi)部臟器損傷，病情易發(fā)生變化 ,故在入院初期應(yīng)嚴密觀察病情 ,及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓 ,并做好詳細記錄 ,以防止氣血虛脫的發(fā)生。 體位護理 骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險 ,做好體位護理非常重要。為防止患者因臥床時間過長而發(fā)生壓傷和褥瘡 ,需定時為患者翻身 ,并按摩骶尾部或用酒精擦拭 ,以促進局部血液循環(huán)。翻身時護士或親屬托住患 者肩部 ,髖部及雙下肢同時翻動 ,保持軀干上下一致 ,切忌肢體旋轉(zhuǎn)扭曲 ,以免加重損傷。 飲食護理 早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘 ,此時飲食宜清淡 ,應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主 ,多吃水果、蔬菜 ,忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯水煎服或灌腸。 中后期飲食護理：患者食欲增加 ,骨折修復(fù) ,機體消耗較大 ,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主 ,按照健脾和胃 ,補益肝腎 ,強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。 并發(fā)癥的護理 腹脹便秘：按摩腹部 ,每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩 ,時間為 2030分鐘 ,每日 — 33 — 3次 ,可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀 ,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹 ,促進排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。 三、難點分析 對于嚴重粉碎性跟骨骨折，跟距關(guān)節(jié)面破壞嚴重，后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率較大，對于此類損傷，特別是年輕患者，要盡可能手術(shù)恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的解剖位置，術(shù)中透視重點恢復(fù)貝累氏角，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率。 跟骨骨折的手術(shù)切口易感染、壞死，切口選擇及術(shù)中對軟組織的保護應(yīng)加以重視。跟骨處皮膚缺損的皮瓣轉(zhuǎn)移處理?？煽紤]隱神經(jīng)皮瓣等處理。 跟骨切口壞死，應(yīng)定期換藥，觀察切 口變化情況，給予活血化瘀等藥物處理，促進局部血液供應(yīng)。改善刀口愈合情況。骨折后期關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，配合應(yīng)用燙洗藥物外用，舒筋活絡(luò)。 四、療效評價 （一）、評價標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社， 1995年）進行評定： 治愈：足跟外觀無畸形，對位滿意，骨折線模糊或消失，行走無不適，功能完全或基本恢復(fù)。 好轉(zhuǎn)：骨對位良好已愈合，或足跟輕度畸形，足弓輕度變平，行走輕度疼痛，距下關(guān)節(jié)活動輕度受限。 未愈：足跟畸形明顯，足弓塌陷。或骨折未愈合疼痛明顯，行走困難，距下關(guān)節(jié)活動障礙。 （ 二）、評價方法 一般根據(jù)治療前后 X 線表現(xiàn)及骨折愈合后與健側(cè)肢體進行疼痛、畸形、活動、并發(fā)癥等方面進行對照評價。 — 34 — 脛腓骨骨折中醫(yī)臨床路徑 路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為脛腓骨骨折的住院患者。 一、脛腓骨骨折中醫(yī)臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象 第一診斷為脛腓骨骨折（ TCD編碼： BGG000， ICD－ 10編碼： ）。 （二）診斷依據(jù) （ 1）中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ ZY/）。 （ 2）西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南 －骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2020年） （ 1）早期：傷后 2周以內(nèi)。 （ 2）中期：傷后 2周～ 4周。 （ 3）晚期：傷后 4周以上。 （ 1）橫斷骨折 （ 2）斜形骨折 （ 3）粉碎型骨折 參照國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的《脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案（試行）》。 ： 血瘀氣滯證 瘀血凝滯證 肝腎不足證 （三）治療方案的選擇 《脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案（試行）》。 ，第一診斷為脛 腓骨骨折。 。 （四）標準住院日為≤ 20天。 （五）進入路徑標準 。 、新鮮閉合性骨折，有閉合復(fù)位的適應(yīng)癥。 。 ： （ 1）合并有神經(jīng)、血管損傷者。 （ 2）開放性骨折者。 — 35 — （ 3）患處嚴重皮膚疾病者。 （ 4）合并其他無法耐受閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的疾病等。 ，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。 （六）中醫(yī)證候 學(xué)觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。 （七）入院檢查項目 脛腓骨正側(cè)位片； 血常規(guī)、血糖、血脂 凝血功能； 病毒系列； 肝功能 腎功能； 心電圖； ：根據(jù)病情需要而定，如胸部透視或胸部 X線片 ,尿常規(guī)、 CT、 MRI、心臟彩超、動態(tài)心電圖、肺功能檢查等。 （八）治療方法 1. 手法整復(fù)、穿針固定 2. 藥物治療 3. 康復(fù)治療 4. 并發(fā)癥的防治 5. 護理 （九）出院標準 ，局部腫痛好轉(zhuǎn)， X線片 復(fù)查達到功能復(fù)位標準，外固定穩(wěn)定。 。 。 （十）有無變異及原因分析 1．因并發(fā)其他部位損傷致使治療時間或臥床時間延長，增加住院費用；因就診時距受傷時間較長或經(jīng)反復(fù)手法整復(fù)后肢體腫脹嚴重，需延長住院時間，增加醫(yī)療費用者退出本路徑。 2．合并有嚴重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加，退出本路徑。 3. 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、患肢腫脹加重、骨筋膜室綜合 征形成、出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，治療過程中發(fā)生藥物反應(yīng)等需特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加者退出本路徑。 ，骨折斷端未達到功能復(fù)位要求，或斷端再次移位，需改行 — 36 — 其他治療方案者，退出本路徑。 二、脛腓骨骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單 適用對象：第一診斷為脛腓骨骨折（ TCD編碼： BGG000， ICD－ 10 編碼： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日≤ 20天 實際住院日： 天 時間 年 月 日 （第 1 天） 年 月 日 （第 2 天） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問病史、體格檢查 □ 下達醫(yī)囑、開具各項檢查單 □ 完成首次病程記錄 □ 完成入院記錄 □ 完成初步診斷 □ 簽署“手術(shù)知情同意書”、“麻醉知情同意書”（必要時） □ 麻醉（必要時），根據(jù)需要選擇 □ 閉合復(fù)位外固定治療（必要時在 X 線透視下進行復(fù)位） □ 骨折復(fù)位評估，如需要再次復(fù)位 或保守治療□ 改為手術(shù)治療，由上級醫(yī)師完成 □ 密切觀察、防治并發(fā)癥 □ 與家屬溝通，交代病情及注意事項 □ 完成上級醫(yī)師查房及記錄 □ 骨折復(fù)位評估 □ 觀察血運、感覺、功能活動、□ 外固定松緊度等情況 □ 完成各項輔助檢查 □ 向患者或家屬交代病情和注意事項 □ 相關(guān)科室會診與治療（必要時） 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 □ 骨傷科常規(guī)護理 □ 分級護理 □ 普食（或麻醉后飲食） □ 辯證施治 臨時醫(yī)囑 □血常規(guī) □尿常規(guī) □肝功能 □心電圖 □腎功能 □凝血功能 □ 胸部透視或胸部 X線片 □ 復(fù)位后 X線片檢查 □ 其它 長期醫(yī)囑 □ 骨傷科常規(guī)護理 □ 分級護理 □ 普食 □ 辯證施治 臨時醫(yī)囑 □ 對異常檢查結(jié)果進行評估，必要時復(fù)查 — 37 — 主 要 護 理 工 作 □ 入院介紹 □ 入院健康教育 □ 介紹入院檢查注意事項 □ 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理 □ 完成麻醉前各項護理（必要時） □ 觀察腫脹、疼痛、末稍血循、夾板松緊度等情況及護理 □ 指導(dǎo)功能鍛煉 □ 夜間巡視 □ 按醫(yī)囑進行護理 □ 中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護理 □ 飲食指導(dǎo) □ 觀察腫脹、疼痛、末稍血循、夾板松緊度等情況及護理 □ 指導(dǎo)功能鍛煉 □ 夜間巡視 病情 變異 記錄 □ 無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 責任 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 年 月 日至 月 日（第 3～ 10天） 年 月 日至 月 日（第 11～ 19天） 年 月 日 （出院日，第 20天內(nèi)） 主 要 診 療 工 作 □ 完成上級醫(yī)師查房及病程記錄 □ 根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案 □ 觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時調(diào)整夾板松緊度，或術(shù)后換藥 □ 更換中藥外用制劑（必要時） □ 上級醫(yī)師查房與診療評估，明確出院時間 □ 觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時調(diào)整 夾板松緊度，或術(shù)后換藥 □ 更換中藥外用制劑（必要時） □ 制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉 □ 交代出院注意事項、復(fù)查日期 □ 如期拆線 □ 開具出院診斷書 □ 完成出院記錄 □ 通知出院 — 38 — 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 □ 骨傷科常規(guī)護理 □ 分級護理 □ 普食 □ 辯證施治 臨時醫(yī)囑 □ 調(diào)整外固定或術(shù)后換藥 □ X線片檢查 長期醫(yī)囑 □ 骨傷科常規(guī)護理 □ 分級護理 □ 普食 □ 辯證施治 臨時醫(yī)囑 □ 調(diào)整外固定或術(shù)后換藥 □ X線片檢查 長期醫(yī)囑 □ 停止所有長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 □ 開具出院醫(yī)囑 □ 出院帶藥 主要 護理 工作 □ 按照醫(yī)囑進行護理 □ 中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護理 □ 飲食指導(dǎo) □ 觀察腫脹、疼痛、末稍血循、夾板松緊度等情況及護理 □ 指導(dǎo)功能鍛煉 □ 夜間巡視 □ 按醫(yī)囑進行護理 □ 中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護理 □ 飲食指導(dǎo) □ 觀察腫脹、疼痛、末稍血循、夾板松緊度等情況及護理 □ 指導(dǎo)功能鍛煉 □ 夜間巡視 □ 介紹康復(fù)計劃 □ 交代出院后注意事項 □ 協(xié)助辦理出院手續(xù) □ 送病人出院 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1.