醫(yī)療安全事件管理制度培訓(xùn)課件-資料下載頁
2025-01-27 00:55本頁面
【正文】 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 護(hù)理安全反思： ? 錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題，而非人的非正常行為 ? 人們犯錯誤在所難免，即使是在最優(yōu)秀的組織里 ? “錯誤人人皆有 創(chuàng)建一個(gè)安全的保健系統(tǒng)”（美國醫(yī)學(xué)研究所 1999年 11月的報(bào)告） 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 ?事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果： ? 如：用藥錯誤：核對錯誤、執(zhí)行錯誤、擺藥錯誤、放置錯誤。 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 ?因此：由于護(hù)理工作的復(fù)雜性，多種因素影響差錯的發(fā)生，既有人為因素，也有系統(tǒng)因素。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯時(shí)，必須綜合考慮，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護(hù)理差錯事件進(jìn)行分析與處理。 構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件 改變護(hù)理管理理念 處理原則： ? 對事不對人 ? 人誰無過？過而能改，善莫大焉 ? 沒有人愿意故意犯錯 ? 絕大多數(shù)差錯產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的安全隱患 ? 先從系統(tǒng)與流程上尋找問題、解決問題、預(yù)防再次發(fā)生 ? 重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。 未來方向 ?把制度管理提升到文化管理 ?使每一個(gè)員工自覺按制度規(guī)范自己的行為 ?放棄拒絕承認(rèn)錯誤、懲罰失敗、隱匿差錯的苛責(zé)文化 ?注重有效溝通，鼓勵報(bào)告，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)系統(tǒng)改進(jìn)，避免差錯重復(fù)出現(xiàn) 護(hù)士個(gè)人因素 執(zhí)行制度不嚴(yán) 工作責(zé)任心不強(qiáng) 技術(shù)水平低 風(fēng)險(xiǎn)意識缺乏 相關(guān)宣教不到位 三要 ?要有理念 ?要知法懂法 ?要有慎獨(dú)精神 安全提示 ?巡視病房 ?據(jù)實(shí)記錄 ?認(rèn)真查對 ?履行職責(zé) ?落實(shí)常規(guī) ?遵守制度 謝謝！ 演講完畢，謝謝觀看！
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