十八項核心制度與醫(yī)療糾紛防范-資料下載頁
2025-01-22 00:28本頁面
【正文】 的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。 4. 專業(yè)組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的臨床價值，同時也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實、重點突出、有理有據(jù)。 5. 手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動。 6. 出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中的檢查和治療情況，個體化地制定出院后隨訪計劃以及注意事項。 7. 護(hù)理記錄：護(hù)士對病重 (病危 )患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護(hù)理措施和治療效果。 現(xiàn)存的病歷中的通病 ?病歷書寫醫(yī)生基礎(chǔ)知識不扎實，臨床思維不清晰，表達(dá)不清楚，術(shù)語不準(zhǔn)確。 ?病例特點照抄入院記錄現(xiàn)病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過于簡單，或書寫大量與本病例無關(guān)的分析內(nèi)容，診療計劃缺乏個性化。 ?病程記錄似流水帳，內(nèi)容簡單、雷同 。缺乏對癥狀、體征的觀察，缺乏對病情和重要輔助檢查結(jié)果分析，缺乏對重要診治措施的依據(jù)和記錄。 ?三級查房記錄未體現(xiàn)三級查房水平，三級查房內(nèi)容簡單、雷同。 ?法律意識缺乏，病歷內(nèi)容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無患者簽名等。 ?在抽查病歷中存在大量的“空話、套話”的現(xiàn)象，例如：病程記錄似流水帳，很多病歷會出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”“病情無變化”“查體同前”“繼觀”這樣的套話 。在擬診討論中出現(xiàn)“診斷明確，勿需鑒別”字樣，沒有按照病歷書寫規(guī)范對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。 丙級病歷的來源 ，未達(dá)到高級知識分子應(yīng)有的水平。 ，犯低級而致命的錯誤，如性別有誤、左右弄反。 ，不嚴(yán)謹(jǐn)，不注意細(xì)節(jié)。 ，盲目拷貝，缺乏思考 、特點不突出，缺乏歸納提煉。 ?這些往往就是丙級病歷的來源，對醫(yī)師水平的提高極為有害，更會埋下醫(yī)療隱患。 思 索 ? 消滅丙級病歷、杜絕重度缺陷 ? 提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量 ? 我們該怎么辦？ ?住院醫(yī)師？ 怎么寫 ?主治醫(yī)師？ 怎么教 ?副主任醫(yī)師？ 怎么改 ?科主任？ 怎么查、怎么改 ?醫(yī)務(wù)科？ 既要查、還要罰、更要獎 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu) 全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程 的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和 質(zhì)控組織 關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織 及時、準(zhǔn)確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息 。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用 醫(yī)療質(zhì)量管理工具 開展 醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價 ，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者 質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系 ，及時收集相關(guān)信息，形成 本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 。 TQC 全面質(zhì)量管理 PDCA 質(zhì)量環(huán) QCC 品管圈 DRGs 疾病診斷 相關(guān)組 績效評價 CP 臨床路徑 醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段 。 全員參與！ 全程覆蓋！ 醫(yī)療安全的影響因素 醫(yī)療安全模型 環(huán)環(huán)相扣 同志們： 醫(yī)療安全無小事，醫(yī)療質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量的高低直接涉及到醫(yī)院的“兩個效益”的發(fā)展，是醫(yī)院的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個長期的、經(jīng)常性的工作，永無盡頭。必須堅持不懈，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，共筑醫(yī)療安全這道防火墻。 演講完畢，謝謝觀看！
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