【正文】 出 降糖效果欠理想 ,易發(fā)生腹脹、排氣、腸鳴、腹瀉 α Glycosidase Inhibitor 評價 2 Voglibose日劑量 ～ 選擇性 α Glycosidase Inhibitor 總體降糖效果不如 Acarbose 相應(yīng)副作用較少 ?適應(yīng)癥：各型 DM(GDM除外 )，尤其是 PBG控制不良者 ?禁忌癥：嚴重肝、腎、心功能不全者；年齡 18yr者 ,其 他同 OB類 小結(jié) ?糖苷酶抑制劑 ?一線治療藥物？ ?肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用 ?降低餐后血糖作用比空腹血糖更強 ?可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用 ?作用不會隨用藥時間推移而降低 ?無嚴重的不良反應(yīng) 降糖藥的合理選擇 ? 降糖藥選擇的基本原則 ? 根據(jù)病史選擇藥物 ? 根據(jù)病情選擇藥物 降糖藥選擇的基本原則 ? 最小的 INS濃度 ? 最小的影響病人生活方式的給藥方式 ? 最小的低血糖反應(yīng)發(fā)生幾率 ? 最小的 對病人的要求 ? 最小的體重增加 ? 最小的費用 根據(jù)病史選擇藥物 ? T2DM 肥胖者首選 OB或 OAC、 TZD 消瘦者首選 INS促泌劑 ? T1DM 首選 INS治療 可適當(dāng)選擇 OB或 OAC o 老年 DM， 不宜選擇強效 INS促泌劑，如 glibenclamide o 有酮癥傾向及缺氧可能者，不宜用 OB o 有嚴重心、肝、腎、腦功能受損者，不宜用 OB或 SU，TZD o GDM不用 OHAs o 繼發(fā) DM， 首選 INS， 亦可選用 OB或 OAC， 一般不用SU 根據(jù)病情選擇藥物 ? 初治者，未經(jīng)基礎(chǔ)治療 FBG,首先基礎(chǔ)治療 若仍 FBG,提示 INS不足 ,加用 OHAs,可選用 OB或 INS促泌劑 ,OB+INS促泌劑、 TZD ? 未經(jīng)基礎(chǔ)治療 , FBG,提示 INS不足 ,加用 OB+INS促泌劑 ,或直接應(yīng)用 INS ? 經(jīng)基礎(chǔ)治療 , FBG,提示 INS嚴重不足 ,應(yīng)使用 INS ? 應(yīng)急狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、外傷，或嚴重慢性并發(fā)癥，不宜選用 OHAs， 應(yīng)使用 INS 2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者） 肥胖的診斷標(biāo)準 肥胖是胰島素抵抗的一個主要原因，約 90％的中心型肥胖患者會發(fā)生胰島素抵抗 亞洲 正常： 超重： BMI23－ 25kg/m2 肥胖： BMI25或 腰圍 90cm(男性 ) 80cm(女性 ) 其他地區(qū) * 正常： 超重： BMI25－ 30kg/m2 肥胖： BMI30或 腰圍 102cm(男性 ) 88cm(女性 ) *National Heart, Lung and Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, 1998 治療程序 ? 肥胖和超重 2型糖尿病患者的治療程序 飲食 運動 體重控制 加雙胍類、格列酮類或 α－ 糖苷酶抑制劑 合用或加用磺脲類、 苯丙氨酸衍生物 加用或改用胰島素 失敗 失敗 失敗 *在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療 治療程序 ? 非肥胖 2型糖尿病患者的治療程序 飲食 運動 體重控制 加磺脲類、雙胍類、 α－ 糖苷酶抑制劑或苯丙氨酸衍生物 (磺脲類 /苯丙氨酸衍生物 )＋ (雙胍類 /α－ 糖苷酶抑制劑 /加用格列酮類 ) 加用或改用胰島素 失敗 失敗 失敗 對于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用格列酮類 *在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療 治療程序 ? 合用胰島素的建議 ?繼續(xù)使用口服降糖藥物 ?晚 10點后使用中效或長效胰島素 ?初始劑量為 units/kg ?監(jiān)測血糖 ?3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 24 units ?空腹血糖控制在 48 mmol/L(個體化 ) 治療程序 ? 睡前注射中效胰島素治療 2型糖尿病 住院期間 24小時血糖情況 血糖(mg/dl) 胰島素治療前 血糖的曲線下面積降低 50% (P) 睡前胰島素治療 時間 Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995 400 300 200 100 0 8 am 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm 睡前胰島素 (B Ins)聯(lián)合治療方案比較 ? 隨機分組 ， 口服藥安慰劑對照 ， 療程 1年 ? 組別： – B Ins+格列苯脲 ? B Ins+二甲雙胍 – B Ins+格列苯脲 +二甲雙胍 ? B Ins+早上 Ins ? 用藥： – 二甲雙胍 ， 早 、 晚餐前各 500 mg – 格列苯脲早餐前 mg， 晚餐前 mg – 2種口服藥的安慰劑 – B NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié) ? 起始劑量 : 1單位 /1 mmol/L空腹血糖 ? 調(diào)節(jié)劑量 : FPG 8 mmol ( 144 mg) 3次 ， +4單位 ? FPG 6 mmol ( 108 mg) 3次 ， +2單位 4種方案比較 (YkiJarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨 Ins HbA1c (%)↓ 體重 (kg)↑ ? ? ? ? 低血糖平均 次數(shù) /例年 ? ? ? ? Ins年終 劑量 ?/晚 * 24?3 36?9 20?3 24?3 *用格列本脲及 2次 Ins者， B Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān) 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 △聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差 △聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護 ? 細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 ? 單一藥物不能滿意控制血糖 ? 不同作用機理的藥物可以聯(lián)合 ， 揚長避短 ? 一般聯(lián)合應(yīng)用 2種藥物 ， 必要時可用 3種藥物 ? 考慮費用 — 效果因素 為什么要聯(lián)合用藥 UKPDS： 2型糖尿病單一藥物療效 ? 單用格列本脲、氯磺丙脲 (A)、胰島素 (B)、二甲雙胍 (肥胖 )(C) – HbA1c控制在 7%以下病例 A(%) B(%) C(%) 3年 50 47 44 6年 34 37 34 9年 24 28 13 聯(lián)合用藥原則 ? 肥胖型 T2DM OB→ OB +非 SU類 INS促泌劑 → OB +非 SU類 INS促泌劑 +OAC → OB +非 SU類 INS促泌劑 +OAC+TZD → OB +SU+… → OB +INS+（ OAC+TZD） ? 消瘦型 T2DM SU → SU+ OB → SU+ OB+OAC → SU+ OB+OAC +非 SU類 INS促泌劑 → INS ? T1DM INS →INS+ OB →INS+ OB +OAC ? 同類藥物間不聯(lián)用（ INS除外） 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?糖苷酶抑制劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 聯(lián)合用藥 SUs Rep OB OAC TZD INS ← 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH