醫(yī)療質(zhì)量安全管理-資料下載頁
2024-12-31 04:47本頁面
【正文】 的各項(xiàng)檢查結(jié)果 ?診斷依據(jù)； ?入院診斷； ?病歷分型； ?診療計(jì)劃；（治療措施安排） ? 醫(yī)生簽名； 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后即時(shí)完成） ? 年、月、日、時(shí)、分 ? 手術(shù)簡要過程（包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)簡要過程），術(shù)后處理措施（抗生素要寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。 ? 上級(jí)醫(yī)生簽名 ∕ 醫(yī)生簽名； 手術(shù)記錄（術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成） ? 包括；術(shù)時(shí)體位、消毒；手術(shù)切口部位、長度；切除組織的大??；主要的手術(shù)步驟；術(shù)中用的縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。 ? 上級(jí)醫(yī)生簽名 ∕ 醫(yī)生簽名； 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 日常病程記錄（前 3天每天一次） ? 年、月、日、時(shí)、分 上級(jí)醫(yī)生查房記錄 ? 記錄今天的癥狀和一般情況、體征，上級(jí)醫(yī)生 （姓名、職稱、查房意見）上級(jí)醫(yī)生查房的意見及進(jìn)一步的診斷、治療措施。 ? 今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)。 ? 上級(jí)醫(yī)生簽名 ∕ 醫(yī)生簽名； 術(shù)前討論 有疑難的二或三級(jí)手術(shù)需術(shù)前討論。 在病程記錄中寫于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見討論表） 醫(yī)療文書書寫規(guī)范 出院記錄 入院時(shí)間 出院時(shí)間 住院天數(shù) 入院診斷 入院時(shí)情況；包括主訴、病情、?？魄闆r等 診療經(jīng)過；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。 出院情況；手術(shù)后恢復(fù)情況 出院診斷 出院醫(yī)囑； 1出院帶藥的名稱、數(shù)量、劑量、用法。 2注意事項(xiàng)。 3建議復(fù)診時(shí)間。 醫(yī)生簽名； 門診病歷要求 ?美容外科（含皮膚科）門診病歷（按手術(shù)分級(jí)一類） ?病歷首頁的格式不漏項(xiàng)。 ?有手術(shù)簡要過程包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后情況，術(shù)后處理措施（抗生素要寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。 ?離院時(shí)情況 ?手術(shù)后醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)、復(fù)診） ?所有同意簽字書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝，全麻離院評(píng)分表等。 蚌埠五和醫(yī)院 病案復(fù)印程序 ?病案復(fù)印程序 ? 患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人要求復(fù)印患者住院病案的，應(yīng)當(dāng)告知攜帶有效身份證件及相應(yīng)委托書向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)。 ? 復(fù)印住院現(xiàn)病歷，由病區(qū)指定醫(yī)務(wù)人員攜帶所需現(xiàn)病歷內(nèi)容到病案室復(fù)印，復(fù)印完畢后由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將病歷帶回病區(qū)。 謝謝各位同事的聆聽 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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