【正文】 尤其是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是 CT，可病歷中卻無 CT報告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷。 病歷書寫中存在的問題（ 6） 缺少醫(yī)患溝通記錄單 部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家屬交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。 病歷書寫中存在的問題（ 7） 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題 。 患者復(fù)印病歷的權(quán)利 患者 有權(quán)隨時復(fù)印或者復(fù)制 其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上 加蓋證明印記 。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標(biāo)準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。 加強病歷的管理（ 1） 醫(yī)院在病案管理上要采取的 4個措施 ? 護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施 ? 重視病案室的負責(zé)人任命 ? 病歷閱讀人受到限制 ? 專人傳送病歷 加強病歷的管理（ 2） 病歷復(fù)印注意事項 ? 申請人 ? 申請人提交的法定文件和證件 ? 復(fù)印的內(nèi)容 主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分 ? 復(fù)印后核對并蓋章 注意要蓋騎縫章 ? 依法收費 加強病歷的管理（ 3） 病歷復(fù)印中的幾個具體問題 ? 公檢法機關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷 ? 保險公司要求復(fù)印病歷怎么辦 ? 律師要求復(fù)印病歷怎么辦 ? 對方律師 ? 自稱司法局工作人員 制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)急處理和逐級報告預(yù)案 ? 護士 值班醫(yī)師 住院總值班 保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)處 院領(lǐng)導(dǎo) 衛(wèi)生行政部門 …… ? 以迅速及時控制事態(tài)發(fā)展為核心 ? 盡可能減少損失，避免不良影響擴散 醫(yī)療事故處臵 ? 病歷資料的書寫、保管、查閱、封存 ? 醫(yī)療事故的報告 ? 可疑醫(yī)療物品的封存與檢驗 ? 尸體檢驗 醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全 ? 《 醫(yī)療事故處理條例》第 16條、第 17條的規(guī)定 ? 執(zhí)行中的注意事項 ? 三方參與 ? 衛(wèi)生行政部門參與 ? 兩個中立的見證人 ? 制作封存筆錄（非常重要） ? 用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄 封存病歷記錄書寫注意事項 ? 封存病歷程序啟動的條件 ? 嚴格依據(jù)《條例》第 16條的規(guī)定 ? 封存筆錄書寫注意事項 ? 約定封存的期限 ,1年為限 ? 逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利 ? 來不及補記搶救記錄的說明 ? 有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明 ? 在場人簽字 封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項 《條例》第 17條的規(guī)定 ,主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方共同指定 ,依法具有檢驗資質(zhì)的檢驗機構(gòu)進行檢驗。 封存的病歷或物品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)保存 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 1） ? 尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 ? 對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。 ? 醫(yī)療機構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認定由醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)責(zé)。 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 2） ? 醫(yī)療機構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù) ? 告知的內(nèi)容包括： ? 法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限 ? 尸體解剖的重要性 ? 不進行尸體解剖可能面臨的后果 ? 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄 其他證據(jù)的的提取與保全 ? 患者鬧事的證據(jù) ? 患者打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護人員的證據(jù) ? 對于受傷的醫(yī)護人員在本院就醫(yī)的，要及時進行法醫(yī)鑒定 ? 重大事件現(xiàn)場保護 ? 注意利用第三方的證明作用 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案 1. 一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，須立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告醫(yī)院醫(yī)政管理人員或分管院長，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導(dǎo)致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。 2. 由醫(yī)務(wù)管理部門組織科室負責(zé)人查找原因。 3. 由醫(yī)務(wù)管理部門組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。 4. 科室主任與醫(yī)務(wù)管理部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責(zé)人為差錯、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案 5. 醫(yī)務(wù)管理部門結(jié)合情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。對于需要封存病歷的，由職能部門人員、患者或其家屬共同在場的情況下，立即對相關(guān)病歷內(nèi)容進行封存，制作封存筆錄，封存病歷由醫(yī)院保管。最好封存病歷復(fù)印件。 6. 疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或其家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，制作封存筆錄，封存實物由醫(yī)院保管。 7. 如患者死亡，應(yīng)動員家屬進行尸體解剖，并在病歷中記錄。 8. 如患者需?？浦委?，各科室必須竭力協(xié)作。 9. 當(dāng)事科室須在 24h內(nèi)就事實經(jīng)過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務(wù)管理部門。 10. 任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 1. 院內(nèi)遇有意外事件，應(yīng)立即通知急診科值班人員，由急診科負責(zé)組織實施搶救。 2. 遇有突然死亡事故、自殺或者他殺時，要在第一時間保護現(xiàn)場，報告保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)管理部門、分管院領(lǐng)導(dǎo)。分管院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)初步判斷情況報告派出所和公安局。 3. 對因突然發(fā)病死亡人員，先確定是否可救，如未死亡，應(yīng)就地實施搶救；如確定已經(jīng)死亡，應(yīng)協(xié)助公安人員查驗死亡原因。 4. 對自殺死亡人員，首先保護現(xiàn)場，勸阻無關(guān)人員靠近，待公安、保衛(wèi)人員到達后，尋找死者遺書等證據(jù)材料。 5. 對他殺死亡人員，首先保護現(xiàn)場，觀察周圍有無可疑人員，不許無關(guān)人員靠近，待公安人員達到后，匯報情況和提供有關(guān)線索。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH