【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范 安徽省立醫(yī)院 虞德才 內(nèi)容提要 ? 醫(yī)院核心制度 ? 醫(yī)療糾紛原因的分析 ? 醫(yī)療事故的概念 ? 醫(yī)療告知知情同意書(shū) ? 病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用 ? 醫(yī)療糾紛的防范 ? 醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案 核心制度 ? 首診負(fù)責(zé)制 ? 值班制度 ? 交接班制度 ? 會(huì)診制度 ? 病例討論（ 疑難病例、死亡病例、較大手術(shù)前 ） ? 三級(jí)查房制度 ? 查對(duì)制度 ? 病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ? 醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度 、 一 首診負(fù)責(zé)制（一） ? 急危重病人一律實(shí)行 綠色通道 ,優(yōu)先搶救處理 .不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般性搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)生急會(huì)診，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及已施行的搶救措施后方可離開(kāi)。 ? 如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)， 首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救 ，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)管理部門(mén)或院醫(yī)療總值班匯報(bào)，以便協(xié)調(diào)相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。由急診科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，當(dāng)病員到達(dá)后，以其中年資、職稱(chēng)最高者負(fù)責(zé)組織搶救。 一 首診負(fù)責(zé)制（二） ? 若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以 危及生命的體征或主要疾病 的科室收治，如有爭(zhēng)議，由醫(yī)務(wù)處（院醫(yī)療總值班）根據(jù)病情決定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 ? 首診負(fù)責(zé)制在執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)管理部門(mén)或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。因違反首診負(fù)責(zé)制而引起醫(yī)療糾紛的，將追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人的責(zé)任。 二 值班制度 要求： ? 在工作日或節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師（一線、二線或三線）。 ? 值班人員要依法執(zhí)業(yè)。 ? 值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗 、 脫崗 、 串崗。 ? 值班人員必須巡視病房，接到護(hù)理人員病情報(bào)告時(shí)應(yīng)立即前往診視，不得拖延。 ? 所有當(dāng)天值班人員必須保持通訊通暢。 需要強(qiáng)調(diào)：所有科室負(fù)責(zé)人包括醫(yī)技 、 后勤 、職能部門(mén) 24小時(shí) 必須保持通訊通暢 三 交接班制度 ? 對(duì)急、危重、大手術(shù)、有特殊治療的、要嚴(yán)密觀察的、病情有變化的病人需要進(jìn)行交接班 ? 交接班登記本規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得漏交班。 四 會(huì)診制度 ? 病房會(huì)診時(shí)，請(qǐng)求會(huì)診的科室會(huì)診前應(yīng)經(jīng)本科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師同意，會(huì)診單上應(yīng)有簡(jiǎn)要病情介紹、初步診斷、會(huì)診目的與要求，并有本治療組主治醫(yī)師以上簽名或蓋章方可送出。應(yīng)邀會(huì)診的科室，應(yīng)在接到會(huì)診單后的 24小時(shí) 內(nèi)派出主治醫(yī)師會(huì)診。如遇疑難、復(fù)雜病例應(yīng)及時(shí)主動(dòng)逐級(jí)匯報(bào)，并與上級(jí)醫(yī)師一起會(huì)診病人，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)管理部門(mén)組織全院大會(huì)診。 ? 急診會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 15分鐘 內(nèi)到達(dá)；緊急搶救需電話聯(lián)系，參加搶救的醫(yī)師必須在 5分鐘 之內(nèi)到達(dá)。 五 病例討論制度（一） 疑難危重病例討論 死亡病例討論 手術(shù)前病例討論 五 病例討論制度（二） ?疑難危重病例討論記錄 是指科主任或具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè) 技術(shù)任職資格 的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。 ? 記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 、與會(huì)者發(fā)言摘要及 討論總結(jié) 性意見(jiàn)等。 ? 記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。 病例討論記錄（格式） 時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 參加人員 內(nèi)容 發(fā)言人 xxx住院醫(yī)生發(fā)言摘要 xxx主治醫(yī)生發(fā)言摘要 xxx副主任醫(yī)生發(fā)言摘要 …… 總結(jié)性意見(jiàn) 記錄人 五 病例討論制度（三） ? 死亡病例討論記錄 是指在患者死亡 一周內(nèi) （尸體解剖除外），由科主任或具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 ? 記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、與會(huì)者發(fā)言摘要及討論總結(jié)性意見(jiàn)等。 ? 討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在病程記錄中，記錄時(shí)不另立專(zhuān)頁(yè)，并在記錄的時(shí)間同行后方適中位臵標(biāo)明?死亡病例討論記錄?。 ? 記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。 五 病例討論制度（四） ? 手 術(shù)前病例討論記錄是指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘手術(shù)等，手術(shù)前由科主任或具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論記錄。 ? 記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、 術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防范措施及討論總結(jié)性意見(jiàn) 等。 ? 討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在科室專(zhuān)備的病例討論記錄本中，同時(shí)整理討論的結(jié)論性?xún)?nèi)容簡(jiǎn)要記錄在病程記錄中，記錄時(shí)不另立專(zhuān)頁(yè)，在記錄的時(shí)間同行后方適中位臵標(biāo)明?術(shù)前討論記錄?。 六 查對(duì)制度 （一） ? 是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 ? 凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。 ? 在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查 。 六 查對(duì)制度（二） 一、手術(shù)病人查對(duì)制度 （一）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)志。 （二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 （三）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。 六 查對(duì)制度（三） 二、藥房查對(duì)制度 1 ．配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。 2 ．配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 3 ．發(fā)藥時(shí)，實(shí)行?四查、一交代?： （ l ）查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； （ 2 ）查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； （ 3 ）查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期； （ 4 ）查對(duì)姓名年齡； （ 5 ）交待用法及注意事項(xiàng)。 六 查對(duì)制度（四） 三、血庫(kù)查對(duì)制度 1. 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要?雙查雙簽?，一人工作時(shí)要重做一次。 2. 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 3. 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要查對(duì) 。 四、其他部門(mén)：檢驗(yàn)科、 病理科、臨床護(hù)理等 七 三級(jí)查房（二 ) 要求 ：