【正文】 或 Hct，且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注；Hb6080g/L，可通過減少活動量盡量避免輸血；Hb80100g/L，一般不需要輸注。胃腸道隱性出血， Hb70g/L或 Hct，輸血；肝、腎疾病或腫瘤貧血者， Hb小于 80g/L、 HCT小于 24% ，輸血。遺傳性溶血性貧血，常反復(fù)輸血以維持 Hb60g～ 70g、 HCT18%～ 21%為宜。需手術(shù)患者或待產(chǎn)孕婦：（ 1）年輕無伴發(fā)病者。 Hb小于 80g/L、 HCT小于24%時(shí)；（ 2）有伴發(fā)病或年老體弱者， Hb小于 100g/L、 HCT小于 30%時(shí)。內(nèi)科急性失血： 按創(chuàng)傷、手術(shù)失血的輸液、輸血原則處理。急性溶血病人盡量避免輸血。有嚴(yán)重心、腦等臟器缺氧癥狀， Hb小于 40g/L、HCT小于 12%，應(yīng)緊急輸注濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞，每次約 2個(gè)單位。急性造血障礙、骨髓病性貧血患者，當(dāng) Hb小于 80g/L、 HCT小于 24%，應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞。病因未查明，但貧血進(jìn)行性發(fā)展， Hb小于 80～ 100g/L、 HCT小于 24%～ 30％，應(yīng)酌情輸注濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞，以改善癥狀，盡早查明病因。o ① 輸血前必須進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶、乙肝兩對半和丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測（ 9項(xiàng)）； 患者拒絕檢查的，病歷中必須有齊全的手續(xù)記錄。o ② 檢測報(bào)告單必須放入病歷保存。臨床用血（ 20分）：（ 2） 輸血前傳染病檢測 主要要求（ 3分）★ 未做輸血前全套檢查輸血前必檢項(xiàng)目不全輸血前檢查臨床用血（ 20分）：（ 3）輸血知情同意 基本要求 （ 3分）o 輸血前必須簽訂《輸血治療同意書》；o 內(nèi)容必須準(zhǔn)確、完整 ，不要空項(xiàng)、漏項(xiàng) ；o 醫(yī)患之間談話和簽字時(shí)間要精確到分鐘 ， 要有時(shí)間差。o “輸血指征、擬選輸血成分 ”的填寫，應(yīng)當(dāng)符合輸血技術(shù)規(guī)范。o 輸血前傳染病檢查，患方必須簽署 “同意 ”或是 “拒絕 ”的意見。知情同意書簽署不規(guī)范★ 無輸血知情同意書知情同意輸血文書書寫基本要求 （十個(gè)字）：真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，可追溯。 —— （ 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》 （ 85號令））輸血記錄不符合規(guī)范或與護(hù)理、麻醉、手術(shù)等相關(guān)記錄不一致★ 無輸血記錄輸血記錄臨床用血（ 20分）：（ 4） 輸血記錄主要規(guī)范與要求（ 4分）輸血記錄包含 5類內(nèi)容：o 《 輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單） 》o 輸血病程記錄o 麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄o 輸血醫(yī)囑o 輸血護(hù)理記錄 ① 《 輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單） 》 內(nèi)容與要求o 輸血記錄單上，交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，一人核對；即使一人上班，也要反復(fù)核對并簽名。o 輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）中，血袋編碼、血液成分種類、血型（ ABO、 Rh(D)）、數(shù)量、配血結(jié)果等應(yīng)逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。o 配血人、核對人、發(fā)血人、取血人應(yīng)規(guī)范簽名，配血、發(fā)血、取血時(shí)間要精確到分鐘。 ② 輸血病程記錄 內(nèi)容和要求o 輸血記錄應(yīng)當(dāng) 及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí) 地記錄輸血適應(yīng)癥（ 輸血原因 ），輸注血液制品的 血型 和 種類 、 劑量 ，輸血過程 觀察情況 ， 有無輸血不良反應(yīng) 及輸血不良反應(yīng)處置措施、結(jié)果。o 輸血過程中要有觀察情況（至少觀察二次），輸血當(dāng)天有輸血記錄。 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院 臨床輸血病程錄 式樣 ③ 麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄 內(nèi)容和要求o 手術(shù)輸血患者，麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄應(yīng) “詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及種類、血量，準(zhǔn)確記錄失血量 ” ；o 麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄所記錄的出血量、輸血量要完整一致；要與發(fā)血量一致。 ④ 輸血醫(yī)囑 內(nèi)容和要求o 輸血醫(yī)囑應(yīng)明確血液制劑血型、種類和劑量；o 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人簽名清晰；o 備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑明確清晰，未執(zhí)行的備血、輸血醫(yī)囑應(yīng)紅字取消；o 醫(yī)囑血液制劑的種類 、劑量應(yīng)與 《 輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單） 》 的種類 、劑量一致。 ⑤ 輸血護(hù)理記錄 內(nèi)容和要求o 準(zhǔn)確記錄血液制劑的 血型 、 種類 和 數(shù)量 ， 血袋條型碼 編號， 有無不良反應(yīng) 、處理結(jié)果等；o 輸血開始、結(jié)束時(shí)間要精確到分鐘；o 輸血前 15分鐘、輸血開始后 15分鐘、輸血結(jié)束時(shí)監(jiān)測記錄患者生命體征；o 輸血執(zhí)行者要實(shí)行雙簽名。o 血小板、冷沉淀等輸注速度應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。o 血液制劑取出后應(yīng)在 30分鐘內(nèi)開始輸注，取血至輸注結(jié)束時(shí)間應(yīng)在 4小時(shí)內(nèi)完成。臨床用血（ 20分）：（ 5） 輸血療效評價(jià)（ 5分）療效評價(jià)★ 輸血后無輸血療效評價(jià)輸血后輸血療效評價(jià)記錄流于形式 提出用血申請病情檢測指標(biāo)評估輸血指證 制訂輸血制訂輸血治療方案治療方案HbPTPlt WBCHct失血量創(chuàng)面彌漫性滲血DICAPTT缺氧癥狀臨床輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范Fib醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法用血管理辦法（（ 85號令）號令）臨床用血（ 20分）：輸血療效評價(jià)： 85號令、醫(yī)院評審要求 落實(shí)用血前評估和用血后評價(jià)制度落實(shí)用血前評估和用血后評價(jià)制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全有效科學(xué)用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全有效科學(xué)用血—— 2023版醫(yī)院等級評審細(xì)則 ： 輸血療效評價(jià) 的內(nèi)容與要求輸血療效評價(jià)包括：輸血療效評價(jià)包括： 輸血前評估輸血前評估 和和 輸血后評價(jià)輸血后評價(jià)（一） 輸血前適應(yīng)癥綜合評估 的內(nèi)容 主要依據(jù)是 ： 患者 臨床表現(xiàn) 和 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)果 ； 評估目的是回答三個(gè)問題：o 是否需要輸血？o 輸什么種類的血液制劑？o 輸多少數(shù)量的血液制劑合理？輸血療效評價(jià) 的內(nèi)容與要求（二） 輸血后療效評價(jià) 的內(nèi)容o 根據(jù)輸血目的，對患者的血常規(guī)、 凝血功能 等相應(yīng)的 實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo) 進(jìn)行復(fù)查，并觀察患者 臨床癥狀 與 體征 的變化 情況 ，對 每 次輸血治療做出療效評價(jià)。即， 回答：o 輸注結(jié)果如何 ？o 輸血療效未達(dá)到預(yù)期的原因分析與下一步措施。輸血后療效評價(jià) 的 評價(jià)指標(biāo) ：（一） 紅細(xì)胞 輸注評價(jià)指標(biāo)：o 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ⑴ 精確計(jì)算：（略） ⑵ 粗略計(jì)算：一般體重為 50公斤的患者輸注懸浮紅細(xì)胞 2U（洗滌紅細(xì)胞 3U）大約可使 HGB升高 10g/L、Hct升高 ，由于 Hb檢驗(yàn)誤差允許值為 177。10g/L，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞是否有效，要看輸注后 HGB升高是否 ≥20g/L。 ⑶ 排除出血、溶血等傾向。o 臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。 有出血時(shí)的考核指標(biāo)：輸血量 /出血量 應(yīng)該 ＜ 1。大于 1就有不合理性 。輸血后療效評價(jià) 的 評價(jià) 指標(biāo)：（二） 血小板 輸注評價(jià)指標(biāo)：o 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ⑴ 精確計(jì)算：（略） ⑵ 粗略計(jì)算：一般體重為 50公斤的患者輸注1U單采血小板，可使 Plt升高 30109/L。 ⑶ 排除出血、 DIC等傾向。o 臨床出血癥狀與體征改善或消失。輸血后療效評價(jià) 的 評價(jià)指標(biāo) ：（四） 血漿 與 冷沉淀 輸注評價(jià)指標(biāo)：o 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ⑴ 精確計(jì)算：（略） ⑵ 粗略計(jì)算： APTT或 /和 PT或 /和 INR或 /和出凝血時(shí)間改善或恢復(fù)至正常。o 臨床出血癥狀改善或消失。 統(tǒng)一病歷文書格式、內(nèi)容；統(tǒng)一病歷文書格式、內(nèi)容； 規(guī)范使用病歷文書規(guī)范使用病歷文書o 衛(wèi)生部： 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范（ 2023版） 》o 湖北省衛(wèi)生廳： 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（ 2023版） 》o 湖北省衛(wèi)生廳： 《 關(guān)于 〈 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（ 2023版） 〉 修改說明 》 （ 2023年 6月 9日印發(fā)） 統(tǒng)一病歷文書格式、內(nèi)容；統(tǒng)一病歷文書格式、內(nèi)容； 規(guī)范使用病歷文書規(guī)范使用病歷文書■ 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號）■ 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2023年版） 》 （ 國衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2023〕 31號）■ 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 24號）■ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 （國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) [2023]29號）■ 《 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 （國中醫(yī)藥發(fā) [2023]第 18號 ）■ 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 84號）■ 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 （ 2023年 7月 1日起施行）■ 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 相關(guān)內(nèi)容 （ 1994年衛(wèi)生部令第 35號）■ 《 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（ 2023年版） 》 （鄂衛(wèi)函 [2023]249號）■ 《 省衛(wèi)生廳關(guān)于 〈 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（ 2023版） 〉 修改說明 》 （ 2023年 6月 9日印發(fā)） ■ 《 病歷書寫與管理制度 》 等 謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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