【正文】 ，可以耐受手術(shù)。 （ RBC 10U；冷沉淀 1020U；血小板 12治療量。內(nèi)科急性失血： 按創(chuàng)傷、手術(shù)失血的輸液、輸血原則處理。o “輸血指征、擬選輸血成分 ”的填寫，應(yīng)當(dāng)符合輸血技術(shù)規(guī)范。 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院 臨床輸血病程錄 式樣 ③ 麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄 內(nèi)容和要求o 手術(shù)輸血患者，麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄應(yīng) “詳細準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及種類、血量，準(zhǔn)確記錄失血量 ” ；o 麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄所記錄的出血量、輸血量要完整一致；要與發(fā)血量一致。10g/L，故臨床判斷輸注紅細胞是否有效，要看輸注后 HGB升高是否 ≥20g/L。輸血后療效評價 的 評價指標(biāo) ：（四） 血漿 與 冷沉淀 輸注評價指標(biāo)：o 實驗室指標(biāo)： ⑴ 精確計算：（略） ⑵ 粗略計算： APTT或 /和 PT或 /和 INR或 /和出凝血時間改善或恢復(fù)至正常。 ⑶ 排除出血、 DIC等傾向。即， 回答：o 輸注結(jié)果如何 ？o 輸血療效未達到預(yù)期的原因分析與下一步措施。 ② 輸血病程記錄 內(nèi)容和要求o 輸血記錄應(yīng)當(dāng) 及時、準(zhǔn)確、真實 地記錄輸血適應(yīng)癥（ 輸血原因 ），輸注血液制品的 血型 和 種類 、 劑量 ，輸血過程 觀察情況 ， 有無輸血不良反應(yīng) 及輸血不良反應(yīng)處置措施、結(jié)果。o ② 檢測報告單必須放入病歷保存。需手術(shù)患者或待產(chǎn)孕婦：（ 1）年輕無伴發(fā)病者?！翊撕?，歐美等許多國家和學(xué)術(shù)組織修改制定有關(guān)臨床輸血的指南，我國也于2023年發(fā)布 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 。如纖維蛋白原小于 ，考慮輸注冷沉淀。o 聯(lián)合用藥 應(yīng)符合 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 中 “ 治療性應(yīng)用的基本原則 ” 規(guī)定的指征。★ 抗菌藥物預(yù)防用藥不合理 （鄂衛(wèi)規(guī) [2023]3號第 12條及 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ：預(yù)防性應(yīng)用的基本原則）抗菌藥物越級使用不符合流程 （ 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理辦法（鄂衛(wèi)規(guī) [2023]3號） 》 ：越級使用應(yīng)詳細記錄用藥指證，并 24小時內(nèi)補充上級醫(yī)師冠簽等必要手續(xù)。o 80507 80083 799288號病歷，患者告病重后無病危（重）通知書 。管床醫(yī)師變更，未書寫交接班記錄 值班與交接班制度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者，無轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄 核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 7） 分級護理制度 o 80528 80663 80651 80700 80030 806580、 80083 80471 806373號病歷，首次護理評估單中患者飲食與飲食醫(yī)囑不一致。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 5）查對制度o 80287 805074號病歷，手術(shù)安全核查表內(nèi)容填寫不完整；806518號病歷，手術(shù)安全核查表 “ 手術(shù)醫(yī)師 ” 簽名為非參加手術(shù)的醫(yī)師簽名。o 80583 799740號病歷，有會診醫(yī)囑且已被執(zhí)行但無會診記錄單和會診病程記錄。首診負(fù)責(zé)制度診療計劃病情評估核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 2）三級醫(yī)師查房制度o 80528 80654 80663 80583 80655 80487 80700 80083 799740號病歷，主（副主）任醫(yī)師查房記錄不符合時限要求。首次病程記錄：首診醫(yī)師資質(zhì)；診療計劃如何？病情基本評估？入院記錄：重點看有無缺項，是否是規(guī)范地記錄和書寫。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 務(wù)機構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼 3）：指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。o 2 手術(shù)及操作名稱 ：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱，一般先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則（僅有操作時則治療性操作優(yōu)先），依日期順序逐一填寫。 非死亡患者 應(yīng)當(dāng)在 “□” 內(nèi) 填寫 “ ” 。 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。如將 “ 2型糖尿病 ” 寫成 “ 糖尿病 2型 ” ，“ 腦梗死 ” 寫成 “ 腦梗塞 ” 。o 將功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷。首頁診斷名稱要盡量體現(xiàn)疾病精細分型。病案首頁填寫：部分規(guī)范與注意事項（三）： 首頁診斷的填寫 （ 2）o 第二， 正確選擇 主要診斷。其主要診斷的選擇一般應(yīng)：急性疾病優(yōu)先；病因優(yōu)先，臨床表現(xiàn)除是某階段嚴(yán)重后果一般不作主要診斷；嚴(yán)重疾病優(yōu)先；本科疾病優(yōu)先；特異性情況優(yōu)先。o 職業(yè) ：按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個人基本信息分類與代碼 》 第 4部分從業(yè)狀況（個人身份）代碼（ GB/）填寫， 共 13種 ： 、 13.專業(yè)技術(shù)人員、 、 、 、 、 生、 、 、 、 、 80.退（離）休人員、 。 其他 （所有） 欄目 ，沒有可填寫的內(nèi)容時亦應(yīng)填寫 “ ” ，不可填寫 “ 無 ” 、 “ /” 等。因為： 病歷文書它只是單純?yōu)閭€案服務(wù)，而病案首頁的任意項目、任意兩個項目或任意兩個以上項目，能單一條件或復(fù)合條件用于查詢資料，能提供的信息極多：如，入、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)科人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、平均住院日、病床使用率、術(shù)前平均住院日、人均醫(yī)療費用、人均藥費、本市病人數(shù)、外地病人數(shù)、醫(yī)保病人數(shù)等等。（）病人的基本信息。 “ 手術(shù)和操作級別、 切口等級 /愈合類別 ” 等按照統(tǒng)一編碼或相應(yīng)管理辦法要求規(guī)范填寫。病歷書寫 10分術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查表死亡記錄病歷內(nèi)容前后不一致（ 1分 /處） 醫(yī)療、護理記錄矛盾（ 1分 /處） 病歷書寫的 基本要求 ：1★ 逐項填寫、空項、漏項。 如出生地、現(xiàn)住址要填寫省、市、縣。 o 客觀性：盡量 減少 臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目 （如：出院情況、入院時情況）。（ 3）重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目）重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo)。病案首頁填寫：部分規(guī)范與注意事項（一）o 病案首頁為衛(wèi)生部要求填寫的基本數(shù)據(jù)項。o 產(chǎn)婦病歷 應(yīng)當(dāng)填寫 “ 新生兒出生體重 ” ； 新生兒期住院的患兒 應(yīng)填寫 “ 新生兒出生體重 ” 、 “ 新生兒入院體重 ” 。 o 轉(zhuǎn)科科別 ：超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用 “→” 轉(zhuǎn)接表示。由于新版首頁刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱 ” ，如院內(nèi)感染為主要治療的疾病時，列為主要診斷；否則填入 “ 其他診斷 ” 。因為對健康危害最大的疾病在本次醫(yī)療過程中可能未治療，那就對這個病未花費醫(yī)療精力，住院時間長短也和它沒關(guān)系，不能簡單的定它做主要診斷。如果醫(yī)生的診療水平能區(qū)分出是 1型還是 2型，或能判斷出有否并發(fā)癥，則首頁診斷要選擇與糖尿病有關(guān)的其他分類診斷名稱。o 無病因診斷。o 僅列出本系統(tǒng)、本專業(yè)的疾病診斷，而其他專業(yè)的疾病則未列入診斷中。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照 “ 6.未查 ” 填寫（注意：這里的 順序號和對應(yīng)內(nèi)容不要更改 ）。病案首頁填寫：部分規(guī)范與注意事項（七）o 2 切口愈合等級 ，按以下要求填寫：切口分組切口等級 /愈合類別（切口類別分組 / 愈合等級）內(nèi)涵0類切口 有手術(shù)，但體表無切口 （如經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)） 或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ 類切口Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定Ⅱ 類切口Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定Ⅲ 類切口Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿Ⅲ /其他 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定病案首頁填寫：部分規(guī)范與注意事項（八）o 2 麻醉方式 ：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （代碼 5）：指患者在住院期間死亡。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。o 80614 80471 80637 80507 80480 804280709 80663 80623 79282 806580、 79928806824號病歷診療計劃不具體。o 804220號病歷，上級醫(yī)師查房記錄未按 “ 某某上級（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄 ” 格式書寫。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 4） 病例討論制度o 80507 80480 79928 80166 80709 806580號病歷，術(shù)前討論記錄存在無主持人小結(jié)、記錄內(nèi)容不完整、總結(jié)意見流于形式或討論記錄時間未具體到分鐘等問題。查對制度病歷里面各種基本信息（如各種申請、報告單等文書）有無缺項，是否準(zhǔn)確。o 806518號病歷，病程記錄中患者對光反射靈敏，而護理記錄均為對光反射減弱。貴重藥品：如白蛋白、） 各類告知書內(nèi)容是否齊全，填寫是否符合要求，是否規(guī)范？高風(fēng)險與特殊診療技術(shù)、手術(shù)、麻醉、新技術(shù)等有無知情同意書？ 危重癥患者是否有病情告知書（病危（重）通知書）？依