【正文】 能按時(shí)服藥4口服藥給藥途徑（舌下含服、研碎、空腸造瘺入等）未遵遺囑執(zhí)行4未按時(shí)完成各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥、肺部物理治療等）4掌握急救儀器不熟練（如ECG機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、輸液泵等）10掌握病情不全面（床號(hào)、姓名、診斷、飲食、護(hù)理措施、主要陽(yáng)性體征、檢查結(jié)果、心理需求）4無(wú)護(hù)理計(jì)劃，未按護(hù)理計(jì)劃護(hù)理病人4?？谱o(hù)理不到位，護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性4特殊用藥觀察不詳細(xì)，對(duì)藥物的作用及副作用不了解，未做好記錄4基礎(chǔ)護(hù)理30分患者臥位不舒適，肢體未擺放為功能位4一處不合格扣1分安全措施不到位，危重、躁動(dòng)患者病床未加床檔保護(hù)4協(xié)助進(jìn)餐不及時(shí)，未觀察進(jìn)餐情況2患者頭發(fā)不清潔、胡須長(zhǎng)2患者指（趾）甲長(zhǎng)、不清潔2患者口腔不清潔，口唇干裂2皮膚不清潔，有血、尿、便、膠布痕跡2肛周及尿道口不清潔、有異味2床單不清潔、平整、干燥，有污跡，床單位不整潔，有多余用物2患者未穿病員服2執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)未遮擋患者4操作前護(hù)士未告知、未做解釋工作2標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分90分一級(jí)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)觀察病情并掌握病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。二、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察50分護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、病例不符合8一處不合格扣4分未及時(shí)觀察病情、異常化驗(yàn)指標(biāo)及心理變化，未及時(shí)記錄，未簽全名6未做到每日床旁交接班，包括：治療、皮膚、護(hù)理等8未做到每小時(shí)巡視患者，有問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理8出入量記錄不準(zhǔn)確8未保持各種管道通暢、位置不合適，未妥善固定，觀察引流物的色、量、性狀記錄不及時(shí)8病情掌握不全面未做到九知道4治療20分用藥未做到及時(shí)準(zhǔn)確、安排欠合理（時(shí)間、順序、滴速、方法等），特殊用藥觀察不詳細(xì)8一處不合格扣2分未按時(shí)服藥，患者不了解藥名及用藥目的8未按時(shí)治療（如吸氧、霧化、換藥等）4基礎(chǔ)護(hù)理30分患者臥位不舒適，未保持良好的功能位，不了解目的4一處不合格扣3分不能自理者無(wú)安全措施，有護(hù)理并發(fā)癥3指導(dǎo)協(xié)助進(jìn)餐不及時(shí)，未觀察進(jìn)餐情況3患者頭發(fā)不清潔、胡須長(zhǎng)3患者指（趾）甲長(zhǎng)、不清潔3口腔不清潔，口唇干裂3皮膚不清潔，有血、尿、便、膠布痕跡3肛周及尿道口不清潔、有異味3床單不清潔、平整、干燥，有污跡，床單位不整潔，有多余用物3患者未穿病員服2標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分90分二級(jí)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每2小時(shí)巡視患者一次，觀察和掌握患者的病情變化、治療效果及精神狀態(tài)。每日巡視患者23次，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。二、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察60分為做好入院介紹及健康教育10一處不合格扣4分護(hù)理標(biāo)記與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡不符10未做健康指導(dǎo)10病情掌握不全面，未做到“九知道”10護(hù)理記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不完整，未簽全名10巡視病房不及時(shí)，未按時(shí)巡視病房10治療20分未發(fā)藥到口，靜脈用藥及護(hù)理治療安排欠合理，未按時(shí)完成20一處不合格扣3分基礎(chǔ)護(hù)理20分未督促、指導(dǎo)并協(xié)助患者生活護(hù)理10一處不合格扣3分未保持個(gè)人及單位清潔整齊10標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分 90分體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分體溫單60分眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，無(wú)涂改5一處不合格扣1分每頁(yè)第一日填寫(xiě)年、月、日，遇到新的月份應(yīng)填月、日，遇到新的年度填寫(xiě)年、月、日6入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩及死亡時(shí)間，填寫(xiě)格式正確6按規(guī)定測(cè)量體溫，新入院患者當(dāng)日有體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重6圖表繪制要求清晰，符號(hào)正確，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)一致，顏色深淺一致，頁(yè)面清潔6每周至少測(cè)體重血壓各1次，與更換體溫單后，第一天測(cè)量記錄6患者如拒測(cè)，外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，書(shū)寫(xiě)格式正確6下欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，內(nèi)容只填寫(xiě)數(shù)字不寫(xiě)單位，填寫(xiě)準(zhǔn)確，字跡工整，用紅墨水筆書(shū)寫(xiě),藥物過(guò)敏要求用蘭筆書(shū)寫(xiě)物品名稱及括號(hào)、陽(yáng)性符號(hào)“+”用紅筆書(shū)寫(xiě)6入院或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)用“平車(chē)”或“臥床”表示6三天未解大便者要通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并作好記錄4頁(yè)碼用紅筆，逐頁(yè)填寫(xiě) 3醫(yī)囑單40分醫(yī)囑處理及時(shí)、準(zhǔn)確，簽名清楚5一處不合格扣1分服藥單、注射單、輸液?jiǎn)?、藥名、濃度、劑量、用法時(shí)間書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰與醫(yī)囑相符5輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名5同一時(shí)間若有數(shù)條長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，簽名者只需在起始行和最后一行簽名，中間用“、”表示5醫(yī)囑班班核對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并有記錄5臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間正確，執(zhí)行護(hù)士簽全名，字跡工整5藥物皮試有結(jié)果、有簽字，并注明執(zhí)行時(shí)間，皮試陽(yáng)性者用紅墨水在醫(yī)囑單上用（+）表示，并在病歷牌、病人床頭卡、床頭有醒目標(biāo)記5學(xué)生不能單獨(dú)處理醫(yī)囑，需有老師簽名5標(biāo)準(zhǔn)分 100分得分合格分 90分危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分基本要求20分書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，按計(jì)劃護(hù)理2一處不合格扣1分文字工整，字跡清晰1用黑墨水筆書(shū)寫(xiě)2書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡3眉欄、頁(yè)碼各項(xiàng)填寫(xiě)齊全，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，書(shū)寫(xiě)規(guī)范3危重、手術(shù)后、特殊檢查、治療需要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)實(shí)施治療及護(hù)理措施，危重護(hù)理記錄單3記錄頻次符合規(guī)定要求，病情變化隨時(shí)記錄3護(hù)理記錄7am6:59pm墨水筆書(shū)寫(xiě)；7pm6:59am用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)；眉欄、頁(yè)碼用藍(lán)墨水筆書(shū)寫(xiě)3記錄內(nèi)容80分醫(yī)囑告病重、病危的病人制定有護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃護(hù)理7一處不合格扣1分病情觀察、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)記錄準(zhǔn)確、有連貫性，搶救記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘7生命體征按標(biāo)準(zhǔn)要求記錄，與體溫單相符，記錄格式正確7護(hù)理記錄日間至少每小時(shí)記錄一次，夜間至少每2小時(shí)記錄一次，搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄，病情變化如未能及時(shí)記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記8死亡病人應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間，具體到分鐘7出入液量、血壓、用藥、吸氧等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等8出入量小結(jié)、總結(jié)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，與體溫單相符7危重患者護(hù)理記錄每班要有交班小結(jié)7護(hù)理記錄由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)。護(hù)理標(biāo)識(shí)與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡相符。健康宣教及時(shí)、全面、并有針對(duì)性。備齊急救藥品、物品及設(shè)備，用物定期更換和消毒，設(shè)備處于備用狀態(tài)，保證正常使用。嚴(yán)密觀察病情，注意監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。①病人的隔離a、可疑傳染病安置在單人隔離間；無(wú)條件時(shí)相同病原體感染的病人可同室安置；不同病原體感染的病人應(yīng)分開(kāi)放置。（2）空氣傳播的隔離預(yù)防如果病人確診或疑似感染了經(jīng)空氣傳播的疾病，如結(jié)核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用空氣傳播的隔離預(yù)防，主要采用以下隔離措施：①病人的隔離：a、病人應(yīng)安置在單人間，加強(qiáng)通風(fēng)；無(wú)條件時(shí)，相同病原微生物感染病人可同住一室，不同病原體感染的病人應(yīng)分開(kāi)安置。隔離（1）接觸傳播的隔離預(yù)防對(duì)確診或疑似感染了接觸傳播病員微生物如腸道感染、多重耐藥菌性細(xì)菌感染、皮膚感染等的病人，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離預(yù)防。（6）無(wú)菌物品一人一用一滅菌。配藥室：綠色抹布，綠色拖布。（5）病人衣物、床單、被套每周更換1~2次，枕芯、棉被、床墊定期按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服。1按基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程實(shí)施操作。具體內(nèi)容如下：六潔：口腔潔按時(shí)口腔護(hù)理，危重病人每天2次，無(wú)臭、殘?jiān)翱谇徊l(fā)癥； 頭發(fā)潔清潔、無(wú)味、理順； 皮膚潔全身皮膚清潔； 手足潔干凈； 會(huì)陰潔無(wú)味、清潔； 肛門(mén)潔無(wú)血、尿、便跡，昏迷病人每日晚做一次會(huì)陰擦洗。被服每周更換12次，如果被血液、體液、大小便等污染時(shí)隨時(shí)更換。1患者住院期間不得外出，特殊情況必須患者書(shū)寫(xiě)請(qǐng)假條，經(jīng)主管醫(yī)生同意，簽字后方可離院，按時(shí)回院。 禁止在窗臺(tái)內(nèi)、外放置物品:禁止在輸液架、電視架上懸掛毛巾、衣物等。辦公室、治療室、配藥室、功能用房及設(shè)施、物品按要求放置，整齊、有序。急救物品完好率100％。③無(wú)菌物品定期檢查、定期消毒，無(wú)破損、潮濕、失效。置于無(wú)菌儲(chǔ)槽的滅菌物品，開(kāi)啟后注明開(kāi)啟時(shí)間，簽全名，有效期限24小時(shí)，最好使用小包裝。及時(shí)接聽(tīng)電話，使用文明用語(yǔ)，耐心回答電話咨詢，解釋、處理得當(dāng)。③發(fā)放一日清單。夜間治療護(hù)理工作①交接病人病情清楚，認(rèn)真，熟悉全病區(qū)病人的動(dòng)態(tài)，掌握病情“九知道”②按分及護(hù)理要求，主動(dòng)巡回病房，觀察病情，定時(shí)評(píng)估危重情況，完成各種護(hù)理記錄。⑥協(xié)助和指導(dǎo)病人睡前個(gè)人衛(wèi)生。②陪伴、探視人員管理良好。②病人知道責(zé)任護(hù)士。③病人臥位舒適安全，無(wú)墜床、燙傷、褥瘡發(fā)生。二、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主班護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分護(hù)士行為規(guī)范10分儀表