【文章內(nèi)容簡介】 o 病例討論制度o 查對制度o 值班與交接班制度 o 分級護理制度o 醫(yī)患溝通制度核心醫(yī)療制度40 分11類35項3 分級護理制度2 三級醫(yī)師查房制度5 疑難危重病例討論制度1 首診負(fù)責(zé)制度9 查對制度8 手術(shù)分級及分類管理與審批制度7 危重病人搶救制度12 臨床用血管理制度6 死亡病例討論制度16 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 14 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度13 會診制度4 術(shù)前討論制度10 病歷書寫與管理制度11 值班與交接班制度15 醫(yī)患溝通制度病例討論制度 核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 1）首診負(fù)責(zé)制（一）一、入院記錄缺項或未按規(guī)范書寫記錄：o 80528 80287 80614 80471 80637 80507 80480 8042 80166 80453 80709 80618 8065480663 80655 80651 80618 80700 80350 79282 80030 806580、 80083 79928 80682 799740號病歷，存在家族史、個人史、手術(shù)史、月經(jīng)史、婚育史、煙酒史、既往史、過敏史、病史小結(jié)以及工作單位、聯(lián)系人關(guān)系、陳述者簽名等缺項或未完整規(guī)范書寫的問題。首次病程記錄：首診醫(yī)師資質(zhì)；診療計劃如何？病情基本評估？入院記錄：重點看有無缺項，是否是規(guī)范地記錄和書寫。首診負(fù)責(zé)制度 完整病歷至為重要，通過它可以形成一種終身不改的習(xí)慣，讓我們即使是在繁忙的診務(wù)之中也不遺漏任何要點。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 1）首診負(fù)責(zé)制（二）二、首次病程記錄書寫不規(guī)范或診療計劃不具體：o 80528 80287 80471 80507 80480 804280166 80654 80583 80623 80655 8048780651 802600、 80700 79282 80030 806580、80083 806824號病歷，主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師書寫首程時未注明技術(shù)職稱 。o 80614 80471 80637 80507 80480 804280709 80663 80623 79282 806580、 79928806824號病歷診療計劃不具體。三甲評審指標(biāo)。首程中應(yīng)對病情輕重、急緩、風(fēng)險因素、預(yù)后、營養(yǎng)狀況等做出評估；上級醫(yī)師查房對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案等進(jìn)行核準(zhǔn)；或有 《 病情評估表 》 。指具體檢查和治療措施安排，含檢查計劃和治療計劃：檢查列舉常規(guī)的、重要的檢查項目；后者記錄治療原則、擬行主要治療方案手術(shù)方案（手術(shù)名稱）、主要藥物。未執(zhí)行的病程中要記錄原因。首診負(fù)責(zé)制度診療計劃病情評估核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 2）三級醫(yī)師查房制度o 80528 80654 80663 80583 80655 80487 80700 80083 799740號病歷，主（副主）任醫(yī)師查房記錄不符合時限要求。o 8042 80166 80453 79282 80507 806580號病歷，上級醫(yī)師查房記錄與首程或主治醫(yī)師等查房記錄內(nèi)容雷同、無實質(zhì)內(nèi)容或內(nèi)容不完整。o 7997 80618 80637 804808號病歷，術(shù)前或術(shù)后無手術(shù)者查房記錄。o 804220號病歷，上級醫(yī)師查房記錄未按 “ 某某上級（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄 ” 格式書寫。 上級醫(yī)師查房內(nèi)涵質(zhì)量（ ① 上級醫(yī)師對診斷、治療、處理是否提出了指導(dǎo)性意見，即查房質(zhì)量如何？② 記錄醫(yī)師記錄是否完整全面？）上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房是否符合規(guī)定時限（一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房）三級醫(yī)師查房制度 經(jīng)治醫(yī)師對查房和診療活動的記錄 內(nèi)容是否齊全、完整。比如陽性或重要的陰性檢查檢測回報結(jié)果、特殊診療活動以及涉及 16項核心制度的內(nèi)容，等。如患者出院轉(zhuǎn)院、重大手術(shù)特殊檢查應(yīng)由主（副）任醫(yī)師決定；疑難復(fù)雜重大手術(shù)術(shù)前 23天應(yīng)邀請麻醉科和有關(guān)科室會診；手術(shù)審批（權(quán)限）情況；值班交接班情況；越級使用抗菌藥物要詳細(xì)記錄用藥指證。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 3）會診制度o 80655 802600、 80083 80453 8042 799780166 80480 805282號病歷，會診無會診醫(yī)囑。o 80583 799740號病歷，有會診醫(yī)囑且已被執(zhí)行但無會診記錄單和會診病程記錄。 o 80614 80480 806233號病歷，會診記錄格式不符合規(guī)范要求。 會診科室是否在規(guī)定時限內(nèi)進(jìn)行了會診；★ 未在規(guī)定時間內(nèi)會診的，一票否決病情應(yīng)會診的是否請會診？（ 3天內(nèi)診斷未明確； 5天內(nèi)治療效果欠佳、病情嚴(yán)重的，需協(xié)助診治或搶救的；有其他專業(yè)情況或存在合并癥 ）會診制度 會診內(nèi)涵質(zhì)量如何？有不有具體會診意見；申請會診科室是否落實了會診意見，是不是在病程中作好了會診記錄。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 4） 病例討論制度o 80507 80480 79928 80166 80709 806580號病歷，術(shù)前討論記錄存在無主持人小結(jié)、記錄內(nèi)容不完整、總結(jié)意見流于形式或討論記錄時間未具體到分鐘等問題。o 800305號病歷，術(shù)前小結(jié)未按要求另頁書寫。各種討論（疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度）要記錄齊全，符合規(guī)范要求。例如，一、二類手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，三、四類手術(shù)（除急診手術(shù)）必須是術(shù)前討論。病例討論制度有實質(zhì)內(nèi)容，總結(jié)意見不能流于形式（要有分析、有具體的是什么內(nèi)容，要有主持人小結(jié)）。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 5）查對制度o 80287 805074號病歷，手術(shù)安全核查表內(nèi)容填寫不完整；806518號病歷，手術(shù)安全核查表 “ 手術(shù)醫(yī)師 ” 簽名為非參加手術(shù)的醫(yī)師簽名。o 80480 8042 80166 80030 806580、 80083 799288號病歷，臨床路徑表單、病理報告單、輸血記錄單（交叉配血報告單）、超聲診斷書、胃鏡腸鏡檢查報告單等基本信息不完整。手術(shù)安全核查表，是否符合規(guī)范要求？★ 無手術(shù)安全核查表，一票否決。查對制度病歷里面各種基本信息（如各種申請、報告單等文書）有無缺項，是否準(zhǔn)確。 檢驗科、特殊檢查科室的查對情況要體現(xiàn)在檢查檢測報告單中（查對制度）。植入材料識別條碼、血袋標(biāo)識碼等是否不存在病歷里面。核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 6） 值班與交接班制度 o 804808號病歷，轉(zhuǎn)科記錄無轉(zhuǎn)出時間。o 79282 800305號病歷，轉(zhuǎn)入記錄時間在患者轉(zhuǎn)入時間之前。管床醫(yī)師變更，未書寫交接班記錄 值班與交接班制度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者，無轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄 核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 7） 分級護理制度 o 80528 80663 80651 80700 80030 806580、 80083 80471 806373號病歷，首次護理評估單中患者飲食與飲食醫(yī)囑不一致。o 806143號病歷，護理記錄的患者神志與病程記錄不一致。o 807002號病歷，住院志既往史與首護單中慢性病內(nèi)容不一致。o 806518號病歷，病程記錄中患者對光反射靈敏，而護理記錄均為對光反射減弱。護理級別與患者病情和生活自理能力是否一致？ ★ 二者不相符的，一票否決。分級護理制度患者病情變化、特殊治療、特殊用藥及搶救處理時是否有相應(yīng)的護理記錄。護理記錄是否與患者病情和醫(yī)師醫(yī)囑相符？ 核心醫(yī)療制度 （ 40分）（ 8） 醫(yī)患溝通制度o 80528 80637 80507 80480 8042 80663 8070079282 80030 806580、 79928 799740號病歷，使用白蛋白等特殊貴重藥品無知情同意書。o 792828號病歷患者 1月 31日轉(zhuǎn)入骨科后無治療方案知情同意書。o 80507 80083 799288號病歷，患者告病重后無病危（重）通知書 。病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變； 寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）。有無入院告知書？ 有無診療（治療）方案知情選擇同意書？醫(yī)患溝通制度 特殊貴重藥品是否有知情同意書？（特殊藥品：有嚴(yán)重不良反應(yīng)的、腎毒性的，需要特殊管理的藥品。貴重藥品：如白蛋白、） 各類告知書內(nèi)容是否齊全，填寫是否符合要求，是否規(guī)范？高風(fēng)險與特殊診療技術(shù)、手術(shù)、麻醉、新技術(shù)等有無知情同意書？ 危重癥患者是否有病情告知書（病危（重）通知書）？依法執(zhí)業(yè) （ 30分）評價的主要內(nèi)容及存在的主要問題：主要問題：o 患者安全o 合理用藥依法執(zhí)業(yè)30分6類14項★ 執(zhí)業(yè)人員有無執(zhí)業(yè)資格證★ 診療科目有無超出醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可范圍院內(nèi)感染病例無院感診斷傳染病疫情未按規(guī)定時間上報特殊診療技術(shù)無上崗證