醫(yī)療保險與醫(yī)療保障體系-資料下載頁
2024-12-30 04:22本頁面
【正文】 t rate）o 含義：制定每一門診人次或每一住院人次的費用償付標準，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費用償付標準向醫(yī)院支付費用。只需計算住院次數(shù)，不算實際花費。o 優(yōu)點： ?控制醫(yī)療費用的效果比 FFS好 ?有利于促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時間，減少過度利用 ?計算、操作、審核、監(jiān)督相對比較簡單服務(wù)人次支付（按平均定額支付 flat rate)缺點：o 償付標準難以統(tǒng)一規(guī)定（醫(yī)院技術(shù)特色、疾病輕重程度等各有不同）o 可促使醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求 ,導(dǎo)致分解處方，分解住院，增加就診人數(shù)o 醫(yī)院出于控制成本的需要而降低服務(wù)強度和質(zhì)量，醫(yī)患矛盾比較突出o 醫(yī)院推諉危重病人按住院床日標準支付含義：醫(yī)療保險機構(gòu)預(yù)先確定住院床日費用償付標準，根據(jù)住院病人住院總床日數(shù)，按照每一床日的償付標準支付費用。?主要適用于病人住院時間長短不一，每一住院人次的住院總費用或者每一病種的住院總費用離散度比較高，床日費用比較穩(wěn)定的項目，如精神病醫(yī)院、老年護理院的住院治療。o 優(yōu)點n 按日均費率支付，與實際支出的成本無關(guān)n 醫(yī)院承擔了大量的風險n 提高了床位使用率o 缺點n 延長住院時間n 促進醫(yī)院床位規(guī)模擴大按人頭付費（ Capitation）o 根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險對象的人數(shù)和每一人的償付定額標準，預(yù)先支付一筆固定費用。在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費。o 優(yōu)點： ? 提供者承擔全部經(jīng)濟風險，控制醫(yī)院的過度提供 ? 促使醫(yī)院開展預(yù)防工作， ↓未來工作量， ↓醫(yī)療費用 ? 行政管理費用低。不需監(jiān)督審核，只有當醫(yī)生違約時才需裁決 按人頭付費（ Capitation）o 缺點：n 與總額預(yù)付制一樣，出現(xiàn)就醫(yī)等待、服務(wù)效率低下n 誘使供方選擇低風險人群，并降低服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量n 阻礙新技術(shù)的健康發(fā)展n 可能出現(xiàn)醫(yī)患矛盾? 醫(yī)療保險市場的特點? 醫(yī)療保險市場存在的問題? 政府在醫(yī)療保險市場中的作用第四節(jié) 醫(yī)療保險市場及其存在的問題醫(yī)療保險市場的特點o醫(yī)療保險市場（ Medical insurance market)： 醫(yī)療保險商品交易活動一切關(guān)系的總稱，是保險經(jīng)濟活動與市場機制的有機結(jié)合體。o 特點 ? 契約性：契約交換關(guān)系 ? 期限性：一般交易與保險交易醫(yī)療保險市場存在的問題（ 1）o逆選擇 (Adverse Selection)：高風險的消費者會比低風險者更加愿意購買和參加醫(yī)療保險。o根源：保險公司和消費者之間的信息不對稱。保險公司只能根據(jù)平均風險水平和預(yù)期損失確定保險費。 ? 人群的反應(yīng)：選擇偏性，保險基金出現(xiàn)赤字 ? 保險公司的對策：調(diào)高保險費 ? 人群的再反應(yīng)：相對的低風險者又退出 ? 后果：高風險者驅(qū)逐低風險者o保險公司對 “逆選擇 ”的對策： ? 將參保前已有的疾病列作不保項目 ? 隨參保時間的延長降低保險費率 ? 制定較高的起保線和共付率 ? 強制參加保險：如團體保險 ? 針對某些可識別風險因素制定不同保費水平 案例：杭州人壽保險公司為倡導(dǎo)健康生活方式，減少理賠成本，規(guī)定非吸煙者可比吸煙者少繳 ％的保費，如 30歲買 “太平益康 ”長期健康保險，到60歲可少交保費 24000元。o “道德?lián)p害 (Moral Hazard)” ：消費者醫(yī)療服務(wù)需求量比個人自付時的消費量要多，稱為 “道德?lián)p害 ” 。o根源：價格彈性與消費者行為理論o后果：導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，減少低風險人群醫(yī)療保險需求。o措施：費用分擔機制；對投保人的道義勸說。醫(yī)療保險市場存在的問題（ 2）需求量價格P0Q0P1Q1“道德?lián)p害 ”下的醫(yī)療保險需求QOPP1Q1 Q2ABQPOP1Q1 Q2 Q3扣 除 保 險 共 付 保 險o風險選擇 (Risk Selection) 保險公司為獲取更大利潤，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，形成 “撇奶油現(xiàn)象”(cream skimming)，而將老年人、殘疾人、低收入人群等排除在醫(yī)療保險之外，將這部分高風險人群轉(zhuǎn)嫁給社會，導(dǎo)致保險的公平性降低。醫(yī)療保險市場存在的問題（ 3）o三角交換關(guān)系 (The Relation of Triangle Exchange) 即第三方付費制。保險公司或政府作為醫(yī)療費用的支付者，減弱了病人和服務(wù)提供者的經(jīng)濟限制，病人和服務(wù)提供者不再關(guān)心醫(yī)療價格并盡量使用衛(wèi)生服務(wù)，結(jié)果造成消費者過度利用衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)生對消費者需求的誘導(dǎo) .o應(yīng)對策略 ? 制定診療規(guī)范 ? 采用恰當?shù)闹Ц斗绞? ? 加強對醫(yī)師行為的監(jiān)督和管理醫(yī)療保險市場存在的問題（ 4）保險機構(gòu)參 保 人 醫(yī) 療 機 構(gòu)以支付方式為核心的合同關(guān)系服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系以繳納保費為核心的合同關(guān)系價格模糊 利益驅(qū)動政 府政府在醫(yī)療保險市場中的作用o設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場 ? 醫(yī)療保險市場由于其交換商品的特殊性，很難自由發(fā)展起來，同時，不可能形成具有衛(wèi)生服務(wù)公益性的特殊市場o促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展 ? 保險方感到醫(yī)療保險風險大、利益小而缺乏積極性 ? 被保險方缺乏費用意識 ? 衛(wèi)生服務(wù)供方擔心失去壟斷地位有抵觸情緒 ? 政府：宣傳教育、政策與經(jīng)濟支持o監(jiān)督和控制醫(yī)療保險市場的運行 ? 建立嚴格的法律和行政的醫(yī)療保險監(jiān)督控制制度和手段o參與彌補醫(yī)療市場的不足 ? 公共物品的提供：疾病預(yù)防、監(jiān)測、科學(xué)研究 ? 重點人群的照顧：老年人、殘疾人、低收入群體等政府在醫(yī)療保險市場中的作用參考資料o ao/2023年奧巴馬美國醫(yī)改o 新加坡儲蓄醫(yī)療保險 視頻 o 澳大利亞國家醫(yī)療保險 視頻o 瑞士新加坡醫(yī)療保險 視頻謝謝大家！謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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