【正文】 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障體系于倩倩　衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室 第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付與控制第四節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)及其存在的問(wèn)題本章主要內(nèi)容 ? 風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn) ? 疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) ? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度沿革第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)o風(fēng)險(xiǎn)（ risk） ： 某不幸事件發(fā)生及其損失程度的不確定性。 ? 客觀性 ? 損失性 ? 不確定性o分類（ category）： ? 性質(zhì) :純粹風(fēng)險(xiǎn)與投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) ? 損害對(duì)象 :人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)o保險(xiǎn)（ insurance）： 即損失分?jǐn)?，以繳付確定的保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)?yè)Q取對(duì)不確定的經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償。o4大功能（ function)： ? 融資功能 ? 經(jīng)濟(jì)保障功能 ? 分配功能 ? 社會(huì)功能風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)生老病死乃自然規(guī)律疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) (Risk of Illness and MedicalInsurance）o疾病風(fēng)險(xiǎn)（ risk of illness） ： 疾病發(fā)生及其所造成健康損失的不確定性。o疾病風(fēng)險(xiǎn)特殊性（ characteristics） ： ? 風(fēng)險(xiǎn)損失嚴(yán)重性，危害的對(duì)象是人。 ? 疾病風(fēng)險(xiǎn)種類、原因復(fù)雜， 常與其它風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系 ? 疾病風(fēng)險(xiǎn)有較大的隨機(jī)性及不可預(yù)知、不可避免性 ? 疾病損失不但具有個(gè)體性，而且具有社會(huì)性。o醫(yī)療保險(xiǎn)（ medical insurance） ? 涵義： 由 特定的組織或機(jī)構(gòu) 經(jīng)辦，以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋Ｕ现贫取? ? 功能： 通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和轉(zhuǎn)移，降低和消除因疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，從而保護(hù)生產(chǎn)力，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)、穩(wěn)定和快速發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是風(fēng)險(xiǎn)的分散o 類別：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 　 ? 基本屬性不同： 強(qiáng)制；自愿 ? 保險(xiǎn)費(fèi)籌集方法不同： 多方；單方 ? 管理體制不同： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司 ? 保險(xiǎn)范圍不同： 寬；窄 ? 保險(xiǎn)金額 :統(tǒng)一；自由決定 ? 參保之日至能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的 時(shí)間間隔 不同 ? 保險(xiǎn)待遇不同： 一定比例；與保險(xiǎn)費(fèi)成正比醫(yī)療保險(xiǎn)制度沿革(Evolution of Medical Insurance System)o起源于歐洲 ,18世紀(jì)至 19世紀(jì)初的 基金會(huì)、互助救濟(jì)組織 等形式。 o隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健需求的增加，逐步形成保險(xiǎn)的組織和管理原則，即 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。o19世紀(jì)末轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)。 1883年，德國(guó)頒布《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，成為世界上第一個(gè) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 誕生的標(biāo)志。oWWII結(jié)束以后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在 亞洲、非洲和拉丁美洲 國(guó)家得到了普遍重視，直到上個(gè)世紀(jì)末期，許多國(guó)家也先后通過(guò) 立法 建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式? 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)：（ National Medical Insurance ）? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) ：（ Social medical insurance ）? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ：（ Commercial Medical Insurance ）? 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) ： （ Saving Medical Insurance）英國(guó)，瑞典，丹麥，挪威，澳大利亞，加拿大等國(guó)家實(shí)施。德國(guó)，法國(guó)，奧地利，巴西，阿根廷，日本和韓國(guó)等國(guó)家實(shí)施。美國(guó)實(shí)施新加坡，馬來(lái)西亞，印尼等國(guó)家實(shí)施。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(National Medical Insurance)o基本含義 ： 政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過(guò) 稅收 形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向本國(guó)居民直接提供 免費(fèi)或低收費(fèi) 的醫(yī)療服務(wù)。多數(shù)英聯(lián)邦國(guó)家都實(shí)行該制度。o主要特征 ? 保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于 國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬 國(guó)家所有 ，醫(yī)務(wù)人員的工資由 國(guó)家支付 。 ? 保障范圍是 覆蓋全體公民。 ? 基本免費(fèi)和廣泛覆蓋，具有較高的 福利性。o 優(yōu)點(diǎn)： １ .醫(yī)療保險(xiǎn)基金有穩(wěn)定的來(lái)源。 ２ .體現(xiàn)社會(huì)公平性。o 缺點(diǎn)： １ .缺乏費(fèi)用控制意識(shí)。 ２ .政府干預(yù)力度大，市場(chǎng)不起作用，服務(wù)效率低。 。英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家，也是實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式最具有代表性的國(guó)家代表國(guó)家：英國(guó)（ NHS）o英國(guó)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)（ National Health Service） 體系是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一。 服務(wù)原則是 ：不論個(gè)人收入如何，根據(jù)個(gè)人的不同需要，為人們提供全面的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。 ? 1948年通過(guò) 《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》 ，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)有化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員是國(guó)家職員。 ? 1964年頒布了 《國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)法》， 對(duì)所有公民提供免費(fèi)醫(yī)療。該法規(guī)定：凡是英國(guó)公民，無(wú)論其有多少財(cái)產(chǎn)，均可免費(fèi)享受。NHS的籌資 NHS資金來(lái)源 80％以上來(lái)自政府的直接稅收 購(gòu)買的私人醫(yī)療保險(xiǎn) 病人自付的醫(yī)療費(fèi)用（處方費(fèi)） 繳納的國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 醫(yī)院服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公立醫(yī)院 （綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院）私立醫(yī)院 （?？漆t(yī)療服務(wù)）95％全科醫(yī)生 （ general practice， GP） 首診治療 負(fù)責(zé)向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診社區(qū)護(hù)理NHS的支付o 英國(guó)通過(guò) “政府購(gòu)買服務(wù) ”的機(jī)制來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，由全科醫(yī)生組合成的 “ 全科醫(yī)生聯(lián)盟 ”，代表患者向?qū)？漆t(yī)生和醫(yī)院購(gòu)買所有的醫(yī)療服務(wù) 。o 國(guó)民健康服務(wù)體系與全科醫(yī)生聯(lián)盟之間形成一種 按人頭付費(fèi) 的承包關(guān)系，即政府按照全科醫(yī)生聯(lián)盟承擔(dān)的人口數(shù)目支付給聯(lián)盟預(yù)算，聯(lián)盟再根據(jù)病人的使用情況支付給其他醫(yī)療服務(wù)供給方。o 全科醫(yī)生的 個(gè)人收入與處方量、檢查等診療服務(wù)量無(wú)直接關(guān)系?？床【歪t(yī)的程序o 急診病人可以不預(yù)約直接到醫(yī)院的急診部就診；o 頭痛發(fā)熱、感冒發(fā)燒之類不太急的病癥，一般向自己社區(qū)內(nèi)的家庭診所預(yù)