醫(yī)療保險與醫(yī)療保障體系(已修改)
2025-01-07 04:22 本頁面
【正文】 第五章 醫(yī)療保險與醫(yī)療保障體系于倩倩 衛(wèi)生經濟學教研室 第一節(jié) 醫(yī)療保險的基本理論第二節(jié) 醫(yī)療保險制度的基本模式第三節(jié) 醫(yī)療保險費用償付與控制第四節(jié) 醫(yī)療保險市場及其存在的問題本章主要內容 ? 風險與保險 ? 疾病風險與醫(yī)療保險 ? 醫(yī)療保險制度沿革第一節(jié) 醫(yī)療保險的基本理論風險與保險o風險（ risk） ： 某不幸事件發(fā)生及其損失程度的不確定性。 ? 客觀性 ? 損失性 ? 不確定性o分類（ category）： ? 性質 :純粹風險與投機風險 ? 損害對象 :人身風險、財產風險和責任風險o保險（ insurance）： 即損失分攤，以繳付確定的保險費來換取對不確定的經濟損失的補償。o4大功能（ function)： ? 融資功能 ? 經濟保障功能 ? 分配功能 ? 社會功能風險與保險生老病死乃自然規(guī)律疾病風險與醫(yī)療保險 (Risk of Illness and MedicalInsurance）o疾病風險（ risk of illness） ： 疾病發(fā)生及其所造成健康損失的不確定性。o疾病風險特殊性（ characteristics） ： ? 風險損失嚴重性，危害的對象是人。 ? 疾病風險種類、原因復雜， 常與其它風險相聯系 ? 疾病風險有較大的隨機性及不可預知、不可避免性 ? 疾病損失不但具有個體性，而且具有社會性。o醫(yī)療保險（ medical insurance） ? 涵義： 由 特定的組織或機構 經辦，以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取一定的醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定經濟補償的保障制度。 ? 功能： 通過風險分擔和轉移，降低和消除因疾病風險帶來的經濟損失，從而保護生產力，促進社會經濟持續(xù)、穩(wěn)定和快速發(fā)展，維護社會穩(wěn)定。醫(yī)療保險實質上是風險的分散o 類別：社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險 ? 基本屬性不同： 強制；自愿 ? 保險費籌集方法不同： 多方；單方 ? 管理體制不同： 經辦機構；保險公司 ? 保險范圍不同： 寬；窄 ? 保險金額 :統一；自由決定 ? 參保之日至能享受醫(yī)療保險待遇的 時間間隔 不同 ? 保險待遇不同： 一定比例；與保險費成正比醫(yī)療保險制度沿革(Evolution of Medical Insurance System)o起源于歐洲 ,18世紀至 19世紀初的 基金會、互助救濟組織 等形式。 o隨著社會經濟發(fā)展和人們對醫(yī)療保健需求的增加，逐步形成保險的組織和管理原則，即 商業(yè)性醫(yī)療保險。o19世紀末轉向社會保險。 1883年，德國頒布《疾病社會保險法》，成為世界上第一個 社會醫(yī)療保險制度 誕生的標志。oWWII結束以后，醫(yī)療保險制度在 亞洲、非洲和拉丁美洲 國家得到了普遍重視，直到上個世紀末期，許多國家也先后通過 立法 建立了醫(yī)療保險制度。第二節(jié) 醫(yī)療保險制度的基本模式? 國家醫(yī)療保險：（ National Medical Insurance ）? 社會醫(yī)療保險 ：（ Social medical insurance ）? 商業(yè)醫(yī)療保險 ：（ Commercial Medical Insurance ）? 儲蓄醫(yī)療保險 ： （ Saving Medical Insurance）英國，瑞典，丹麥，挪威，澳大利亞，加拿大等國家實施。德國，法國，奧地利，巴西，阿根廷，日本和韓國等國家實施。美國實施新加坡，馬來西亞，印尼等國家實施。國家醫(yī)療保險(National Medical Insurance)o基本含義 ： 政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過 稅收 形式籌措醫(yī)療保險基金，采取預算撥款給國立醫(yī)療機構的形式，向本國居民直接提供 免費或低收費 的醫(yī)療服務。多數英聯邦國家都實行該制度。o主要特征 ? 保險基金絕大部分來源于 國家財政預算撥款。 ? 醫(yī)療機構屬 國家所有 ，醫(yī)務人員的工資由 國家支付 。 ? 保障范圍是 覆蓋全體公民。 ? 基本免費和廣泛覆蓋，具有較高的 福利性。o 優(yōu)點： １ .醫(yī)療保險基金有穩(wěn)定的來源。 ２ .體現社會公平性。o 缺點： １ .缺乏費用控制意識。 ２ .政府干預力度大，市場不起作用，服務效率低。 。英國是最早實行全民醫(yī)療保健制度的國家，也是實施國家醫(yī)療保險模式最具有代表性的國家代表國家：英國（ NHS）o英國的國民衛(wèi)生服務（ National Health Service） 體系是英國社會福利制度中最重要的部分之一。 服務原則是 ：不論個人收入如何，根據個人的不同需要，為人們提供全面的免費醫(yī)療服務。 ? 1948年通過 《國家衛(wèi)生服務法》 ，對所有醫(yī)療機構國有化，醫(yī)療機構醫(yī)護人員是國家職員。 ? 1964年頒布了 《國民醫(yī)療保健服務法》， 對所有公民提供免費醫(yī)療。該法規(guī)定：凡是英國公民，無論其有多少財產，均可免費享受。NHS的籌資 NHS資金來源 80％以上來自政府的直接稅收 購買的私人醫(yī)療保險 病人自付的醫(yī)療費用（處方費） 繳納的國民保險費醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 醫(yī)院服務 社區(qū)衛(wèi)生服務公立醫(yī)院 （綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院）私立醫(yī)院 （?？漆t(yī)療服務）95％全科醫(yī)生 （ general practice， GP） 首診治療 負責向?？漆t(yī)院轉診社區(qū)護理NHS的支付o 英國通過 “政府購買服務 ”的機制來支付醫(yī)療費用，由全科醫(yī)生組合成的 “ 全科醫(yī)生聯盟 ”，代表患者向?？漆t(yī)生和醫(yī)院購買所有的醫(yī)療服務 。o 國民健康服務體系與全科醫(yī)生聯盟之間形成一種 按人頭付費 的承包關系，即政府按照全科醫(yī)生聯盟承擔的人口數目支付給聯盟預算，聯盟再根據病人的使用情況支付給其他醫(yī)療服務供給方。o 全科醫(yī)生的 個人收入與處方量、檢查等診療服務量無直接關系?？床【歪t(yī)的程序o 急診病人可以不預約直接到醫(yī)院的急診部就診；o 頭痛發(fā)熱、感冒發(fā)燒之類不太急的病癥，一般向自己社區(qū)內的家庭診所預
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