醫(yī)療保險與醫(yī)療保障體系-wenkub.com
2024-12-28 04:22 本頁面
【正文】 2023年奧巴馬美國醫(yī)改o 新加坡儲蓄醫(yī)療保險 視頻 o措施：費用分擔機制；對投保人的道義勸說。保險公司只能根據(jù)平均風險水平和預期損失確定保險費。o 優(yōu)點： ? 提供者承擔全部經(jīng)濟風險，控制醫(yī)院的過度提供 ? 促使醫(yī)院開展預防工作， ↓未來工作量， ↓醫(yī)療費用 ? 行政管理費用低。o 優(yōu)點： ?控制醫(yī)療費用的效果比 FFS好 ?有利于促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時間，減少過度利用 ?計算、操作、審核、監(jiān)督相對比較簡單服務人次支付（按平均定額支付 flat rate)缺點：o 償付標準難以統(tǒng)一規(guī)定（醫(yī)院技術(shù)特色、疾病輕重程度等各有不同）o 可促使醫(yī)院通過誘導需求 ,導致分解處方，分解住院，增加就診人數(shù)o 醫(yī)院出于控制成本的需要而降低服務強度和質(zhì)量，醫(yī)患矛盾比較突出o 醫(yī)院推諉危重病人按住院床日標準支付含義：醫(yī)療保險機構(gòu)預先確定住院床日費用償付標準，根據(jù)住院病人住院總床日數(shù)，按照每一床日的償付標準支付費用。o 優(yōu)點： ?控制醫(yī)療費用的效果高于按項目支付 ?將經(jīng)濟風險轉(zhuǎn)移給提供者， 促使醫(yī)院行為的變化n 促使醫(yī)院降低成本n 縮短住院天數(shù)，提高資源利用效率 ?計算方法簡單明了，費用結(jié)算、審核比較簡單按病種費用支付（按疾病診斷分類定額預付制 DRGs） 缺點：o 高額管理費用，各方經(jīng)常進行信息交流o DRGS制定比較困難，償付標準要經(jīng)常變化，新藥新技術(shù)不斷出現(xiàn)o 出于降低成本的需要，開發(fā)、推廣、應用高新技術(shù)的積極性不高，可能影響服務質(zhì)量o 可能會出現(xiàn)住院天數(shù)縮短而住院次數(shù)增加的現(xiàn)象o 提高病例診斷的分類（ DRG Creep）o 激勵醫(yī)院挑選每個支付類別中病情較輕的病人總額預付制（ Global Budget）o 由醫(yī)院單方面或由保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院的年度總預算支付費用。供方醫(yī)療保險費用償付方式o 醫(yī)療保險費用償付對醫(yī)療服務提供者行為的調(diào)節(jié)作用主要表現(xiàn)為因經(jīng)濟誘因的不同從而產(chǎn)生不同的提供行為。計算張三自己支付的醫(yī)療費用。 政府對于病人自付的門診費用也設立了封頂線， 如果一個家庭一年需支付的費用超過上限，則對超過的部分按 80% 進行補貼。為了彌補藍十字保險的不足及與藍十字保險競爭，商業(yè)性保險公司創(chuàng)立了高額醫(yī)療保險，高額醫(yī)療保險只負責支付住院醫(yī)療費用超過一定水平的醫(yī)療服務。即為病人醫(yī)療服務補償設立一最高金額限額或最大就診量限制，病人支付超出限額的醫(yī)療費用。共付保險率可因投保的醫(yī)療服務項目和家庭收入的不同而改變。 (鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 100元 /二級醫(yī)院： 300元 /三級醫(yī)院： 500元 萊西市衛(wèi)生局對新農(nóng)合的規(guī)定 o 無力支付醫(yī)療費的窮人可以向委員會申請幫助，經(jīng)審批可發(fā)放基金。o 各年齡組保險費數(shù)額不等： 30歲以下每年 12新元； 31～ 40歲18新元； 41～ 50歲 36新元； 51～ 60歲 60新元； 61～ 65歲96新元， 66～ 70歲 132新元。住高級病房的患者除動用保儲金外，須自己支付部分費用。o保健儲蓄存款可用作 支付本人及家庭成員的住院治病和部分昂貴的門診檢查治療項目的費用。代表國家：新加坡o背景： 70年代以來人口變化、衛(wèi)生費用急劇增長、衛(wèi)生服務提供者效率低下使政府意識到必須對福利型醫(yī)療保健制度改革。o主要特征 ? 以家庭為單位的 “縱向籌資 ” ? 強調(diào)個人對健康的責任，增強費用意識 ? 能更好地解決老齡人口醫(yī)療保健籌資問題，減輕和避免 “代際 ”轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用帶來的社會問題。對于那些沒有醫(yī)保的人，政府將創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，而且不會因為失業(yè)或換工作而失去保險。因為在新的改革方案下，保險公司因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險計劃或限制他們的保險范圍均是違法行為。也就是說，美國醫(yī)療保障體系不僅增加了家庭和企業(yè)負擔，還增加了本已不堪忍受的政府赤字。 2023年到 2023年，美國工作者家庭的醫(yī)療保險費用上升 84％，而同比個人收入僅增 20％。在上述幾個發(fā)達國家中，美國人均醫(yī)療開支最高。 美國存在的突出問題216。o主要特征 ? 由保險人與被保險人 簽訂合同 ，締結(jié)契約關系 ? 按市場法則經(jīng)營，有錢買高檔的，無錢不買 ? 市場機制調(diào)節(jié)，機構(gòu)之間存在激烈競爭 ? 強調(diào)個人自由與選擇，而不注重整體的公平性o 優(yōu)點：o 政府負擔輕o 科技進步與更新加快，滿足人們對高水平醫(yī)療服務的需求o 問題：o 公平性差o 醫(yī)療費用上漲過快o 逆選擇和道德?lián)p害代表國家：美國o美國絕大多數(shù)人口參加各種商業(yè)保險組織，如蘭盾、蘭十字、 HMO、 PPO等。n 德國每年 GDP的 1／ 5花在法定醫(yī)療保險上。o 強調(diào)社會互助共濟，保護弱勢群體的健康權(quán)益。投保私營醫(yī)療保險則是投一人，保一人，多子女者若投私營醫(yī)療保險，則費用上要貴一些。o 月收入在 3150歐元以下的工人、雇員必須參加社會醫(yī)療保險，收入低于 310歐元的人員和多子女人員免除繳費義務，但仍可享受法定醫(yī)療保險待遇。 o德國法定醫(yī)療保險投保人繳納的保險費主要取決于經(jīng)濟能力，而與其年齡、性別及健康狀況無關，享受的醫(yī)療保險服務待遇則不以繳納費用為依據(jù)。存在的問題：社會醫(yī)療保險(Social medical insurance)o基本含義： 國家通過立法形式 強制 實施、由雇主與個人按一定比例繳納保險費，建立社會保險基金，用于雇員及家屬看病就醫(yī)用的一種醫(yī)療保險制度。存在的問題：遲到 20年的手術(shù)通知o2023年初的英國媒體報道，一個女孩登記扁桃腺手術(shù)， 20年后才接到通知，小女孩早已成為兩個孩子的母親了。o 國民健康服務體系與全科醫(yī)生聯(lián)盟之間形成一種 按人頭付費 的承包關系，即政府按照全科醫(yī)生聯(lián)盟承擔的人口數(shù)目支付給聯(lián)盟預算，聯(lián)盟再根據(jù)病人的使用情況支付給其他醫(yī)療服務供給方。 ? 1948年通過 《國家衛(wèi)生服務法》 ，對所有醫(yī)療機構(gòu)國有化，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員是國家職員。 ２ .政府干預力度大，市場不起作用，服務效率低。 ? 基本免費和廣泛覆蓋，具有較高的 福利性。多數(shù)英聯(lián)邦國家都實行該制度。第二節(jié) 醫(yī)療保險制度的基本
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