醫(yī)療保險培訓(xùn)(已修改)
2025-01-07 05:02 本頁面
【正文】 第四章 醫(yī)療保險 ? 本章教學(xué)目標及基本要求 了解醫(yī)療保險制度 ? 本章各節(jié)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時 基本醫(yī)療保險的范圍、繳費、醫(yī)療待遇、支付以及醫(yī)療期的相關(guān)規(guī)定。 企業(yè)補充醫(yī)療保險 國家公務(wù)員醫(yī)療補助的規(guī)定 ? 本章教學(xué)重難點 ? 本章教學(xué)手段 授課、 情景模擬 、案例分析 ? 本章思考題及習(xí)題 思考題及習(xí)題見課件 醫(yī)療保險的含義 醫(yī)療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。具有強制性、互濟性、社會性等基本特征。 醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險組成。 我國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。 基本醫(yī)療保險制度 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則 基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加醫(yī)療保險，實行屬地管理。 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方承擔(dān)。 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。 醫(yī)療保險的覆蓋范圍 城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有、集體、外商投資、私營等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加醫(yī)療保險，有、由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。 醫(yī)療保險繳費辦法 用人單位繳費率控制在職工工資總額的 6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的 2%。 隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。 基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。 統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。統(tǒng)籌基金要規(guī)定起付標準和最高支付限額。 為什么要制定統(tǒng)籌基金的 起付標準和最高支付限額？ 制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶的支付范圍也就相應(yīng)明確。 統(tǒng)籌基金起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個“門檻”定為 100，那么，一個人發(fā)生 100以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌帳戶內(nèi)支付。 統(tǒng)籌基金最高支付限額 ,也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。這個“封頂額”類似商業(yè)保險的“最高賠付額”。假如這個“封頂” 10000，那么一個人發(fā)生醫(yī)療費用20230時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍（假定是住院醫(yī)療費用），還需要扣除起付標準以下醫(yī)療費用（假定是 100），則統(tǒng)籌基金將對 19900按規(guī)定比例（假定為 90％）支付 17910，但由于 10000封頂，因此只能給付10000，實際統(tǒng)籌基金支付并不是 17910。 國家為何要把起付標準和最高支付限額分別控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的 10％左右和 4倍左右？ 統(tǒng)籌基金起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，是結(jié)合我國國情和各地經(jīng)驗提出的。從近幾年各地實行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的執(zhí)行情況看，起付標準大多確定在當
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