醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)(已修改)
2025-01-07 05:02 本頁面
【正文】 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn) ? 本章教學(xué)目標(biāo)及基本要求 了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 本章各節(jié)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍、繳費(fèi)、醫(yī)療待遇、支付以及醫(yī)療期的相關(guān)規(guī)定。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定 ? 本章教學(xué)重難點(diǎn) ? 本章教學(xué)手段 授課、 情景模擬 、案例分析 ? 本章思考題及習(xí)題 思考題及習(xí)題見課件 醫(yī)療保險(xiǎn)的含義 醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。 醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組成。 我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方承擔(dān)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。 醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍 城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有、集體、外商投資、私營(yíng)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)，有、由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。 醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法 用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的 2%。 隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。 統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占。統(tǒng)籌基金要規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。 為什么要制定統(tǒng)籌基金的 起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？ 制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個(gè)人帳戶的支付范圍也就相應(yīng)明確。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個(gè)“門檻”定為 100，那么，一個(gè)人發(fā)生 100以內(nèi)的費(fèi)用，不在統(tǒng)籌帳戶內(nèi)支付。 統(tǒng)籌基金最高支付限額 ,也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實(shí)質(zhì)不是一個(gè)統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個(gè)絕對(duì)額。這個(gè)“封頂額”類似商業(yè)保險(xiǎn)的“最高賠付額”。假如這個(gè)“封頂” 10000，那么一個(gè)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用20230時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費(fèi)用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍（假定是住院醫(yī)療費(fèi)用），還需要扣除起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用（假定是 100），則統(tǒng)籌基金將對(duì) 19900按規(guī)定比例（假定為 90％）支付 17910，但由于 10000封頂，因此只能給付10000，實(shí)際統(tǒng)籌基金支付并不是 17910。 國(guó)家為何要把起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額分別控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10％左右和 4倍左右？ 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，是結(jié)合我國(guó)國(guó)情和各地經(jīng)驗(yàn)提出的。從近幾年各地實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的執(zhí)行情況看，起付標(biāo)準(zhǔn)大多確定在當(dāng)
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