醫(yī)療保險(xiǎn)1(已修改)
2025-01-07 04:22 本頁(yè)面
【正文】 ? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 共 7種方式：– 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)– 按人頭付費(fèi)– 按平均費(fèi)用支付– 按病種付費(fèi)– 總額預(yù)算制– 工資制– 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，問(wèn)題最大，原因是病人和醫(yī)生信息不對(duì)稱，造成醫(yī)生誘導(dǎo)需求第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督本章主要內(nèi)容：? 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理? 醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理? 醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度? 醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督167。 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理國(guó)家宏觀管理 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理國(guó)家宏觀管理? 國(guó)家行政機(jī)構(gòu)江蘇省人力資源和社會(huì)保障部國(guó)務(wù)院南京市勞動(dòng)保障局人力資源和社會(huì)保障部十一屆全國(guó)人大機(jī)構(gòu)改革：人事部、勞動(dòng)與社會(huì)保障部合并南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理處南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心– 江蘇省人力資源和社會(huì)保障部 醫(yī)療 (工傷 )保險(xiǎn)處業(yè)務(wù)職能 : （ 1）擬定醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策、改革方案和發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施、監(jiān)督檢查；（ 2）擬定醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)率確定辦法和基金征繳、管理及使用政策；（ 3）擬定醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌政策和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理政策；（ 4）擬定工傷保險(xiǎn)行業(yè)差別費(fèi)率；（ 5）組織擬定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)；（ 6）組織擬定定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的管理辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法；（ 7）擬定職工醫(yī)療、工傷、生育待遇享受條件和待遇給付項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)；（ 8）審批工傷、生育保險(xiǎn)待遇的享受資格和待遇的給付項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)；（ 9）直接辦理部、省屬單位職工的工傷認(rèn)定，辦理因工致殘和職工工傷待遇的審批工作；（ 10）組織擬定工傷和職業(yè)病傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)和勞動(dòng)能力鑒定辦法并組織實(shí)施；（ 11）擬定勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)管理規(guī)則；（ 12）承辦部、省屬單位職工因工負(fù)傷勞動(dòng)鑒定工作；（ 13）受理部省屬單位職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定的申請(qǐng)，組織進(jìn)行醫(yī)療檢查、技術(shù)鑒定和勞動(dòng)鑒定評(píng)審；（ 14）擬定城鎮(zhèn)企業(yè)職工疾病、工傷停工治療和生育期間的待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)；（ 15）擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)劃、政策和國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策并組織實(shí)施；（ 16）擬定在寧省級(jí)機(jī)關(guān)及直屬單位和中央駐寧機(jī)關(guān)、直屬單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法和配套政策并組織實(shí)施；（ 17）承擔(dān)省級(jí)機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療管理職能，審核確定省級(jí)機(jī)關(guān)、直屬單位和中央駐寧機(jī)關(guān)、直屬單位及其職工參加省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或享受公費(fèi)醫(yī)療）準(zhǔn)入資格，并建立年度資格審核認(rèn)定制度；（ 18）審定省級(jí)機(jī)關(guān)、直屬單位和中央駐寧機(jī)關(guān)、直屬單位及其職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格，并建立年度資格審核制度；（ 19）承擔(dān)省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的日常工作；（ 20）承擔(dān)省勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室的日常工作。 –南京市勞動(dòng)保障局 2023年起，南京市在全市全面推行社會(huì)保險(xiǎn) “五險(xiǎn)統(tǒng)一征繳，各險(xiǎn)種分別支付 ” 的運(yùn)行模式：? 南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理處 統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療和工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理工作。? 南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理中心 分為養(yǎng)老保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)三個(gè)保險(xiǎn)結(jié)算支付中心，分別負(fù)責(zé)五個(gè)險(xiǎn)種的待遇支付管理工作。? 國(guó)家宏觀管理的類型 主要分為兩種類型：– 社會(huì)保障部門管理– 衛(wèi)生部門管理– 社會(huì)保障部門管理? 社會(huì)保障部門統(tǒng)籌所有成員的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療衛(wèi)生部門只負(fù)責(zé)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)? 優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)由一個(gè)部門管理便于協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌? 缺點(diǎn)：社保部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用難以控制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障部管理 我國(guó)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理為：衛(wèi)生部負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理，勞動(dòng)部負(fù)責(zé)勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理。目前隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，原有的公費(fèi)、勞保 “ 雙軌 ” 醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變?yōu)?“ 單軌 ” 。與此相適應(yīng)，勞動(dòng)與社會(huì)保障部門也成了綜合的管理部門，改變了過(guò)去多頭管理的局面。–衛(wèi)生部門管理? 衛(wèi)生部門既負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，又負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的籌集和使用? 優(yōu)點(diǎn)：由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方便? 缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)方與保險(xiǎn)方合而為一，不符合保險(xiǎn)原則? 但有例外，除非是由國(guó)家提供免費(fèi)醫(yī)療，例如
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