【正文】 密碼： health第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)概述本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?了解疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的含義、 ?了解醫(yī)療保險(xiǎn)的原則?重點(diǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) ?疾病 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) :是指人們?cè)趶氖履撤N活動(dòng)或決策的過(guò)程中，預(yù)期未來(lái)結(jié)果的隨機(jī)不確定性 . 可分為 : (1)收益風(fēng)險(xiǎn) (2)純粹風(fēng)險(xiǎn) ,即危險(xiǎn) (3)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)? 疾病風(fēng)險(xiǎn)是指由于患病或意外損傷而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因疾病風(fēng)險(xiǎn)所危害的對(duì)象是人，導(dǎo)致對(duì)人體健康的損害甚至死亡，因而也是一種人身風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)同其他風(fēng)險(xiǎn)一樣，也具有客觀性、普遍性、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的損失性、某一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性和大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律性等特點(diǎn)。與其他風(fēng)險(xiǎn)相比，疾病風(fēng)險(xiǎn)又具有自身的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： ? （ 1）由于自然規(guī)律的作用，人體各種機(jī)能隨年齡的增長(zhǎng)而衰退，越來(lái)越容易因各種不良因素影響而患病，在人的一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人與人之間存在著個(gè)體差異，加上所生活環(huán)境不同，不同的人在面對(duì)相同的致病因素時(shí)，由于抵御能力的不同，很難對(duì)疾病發(fā)生的時(shí)間、類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。因此，疾病風(fēng)險(xiǎn)具有較大的不可避免性和不可預(yù)知性。 ? （ 2）疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不僅與人生活環(huán)境中的自然因素和社會(huì)因素密切相關(guān)，而且生理、心理、生活方式等因素也都可能導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此，與其他風(fēng)險(xiǎn)相比，影響疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的因素不僅類型多樣化，而且因素之間存在著交互作用，從而導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的條件和表現(xiàn)更為復(fù)雜多變。 ? （ 3）其他風(fēng)險(xiǎn)（如財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）往往可以通過(guò)采用經(jīng)濟(jì)上定額補(bǔ)償?shù)姆椒?，減輕和消除風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的損失。而疾病風(fēng)險(xiǎn)因人而異、因病而異，不能采取定額補(bǔ)償?shù)姆椒ā? ? （ 4）疾病風(fēng)險(xiǎn)不僅直接危害個(gè)人健康，有的疾病風(fēng)險(xiǎn)還有可能涉及他人。因此，疾病風(fēng)險(xiǎn)具有群體性和社會(huì)性。 一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) ?醫(yī)療保險(xiǎn) 為補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用損失的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的分類? （ 1）根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 是具有福利性的公益事業(yè)，帶有強(qiáng)制性，其由中央政府或地方政府集中領(lǐng)導(dǎo)，以勞動(dòng)者為對(duì)象，法定參保人必須參保，一般按照醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償；? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 以營(yíng)利為目的，經(jīng)營(yíng)運(yùn)行主要靠市場(chǎng)機(jī)制，自愿投保退保，其由金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，參保人必須未患有指定范圍內(nèi)的疾病，一般只對(duì)指定范圍內(nèi)的幾種疾病或某一疾病的住院費(fèi)用給予一定金額的補(bǔ)償，保險(xiǎn)金的給付按保險(xiǎn)契約規(guī)定定額給付。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：項(xiàng)目 性質(zhì) 目的 保險(xiǎn)費(fèi) 參保條件 保險(xiǎn)關(guān)系 保險(xiǎn)待遇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性福利性不以營(yíng)利為目的三方負(fù)擔(dān)一般全體對(duì)象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性 營(yíng)利為目的投保個(gè)人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系：二者互為補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系：二者互為補(bǔ)充? （ 2）根據(jù)保險(xiǎn)對(duì)象的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成職工醫(yī)療保險(xiǎn)和中小學(xué)生、幼兒園兒童醫(yī)療保險(xiǎn)等。目前我國(guó)城市還建立了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等。? （ 3）根據(jù)保險(xiǎn)范圍的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和病種醫(yī)療保險(xiǎn)。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)不僅提供門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償，而且提供住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償；住院醫(yī)療保險(xiǎn)基本可視為大病醫(yī)療保險(xiǎn)；病種醫(yī)療保險(xiǎn)主要對(duì)單個(gè)費(fèi)用較高或病種單純的疾病，參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，一旦罹患該病則按照合同規(guī)定補(bǔ)償因接受與其相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)所支出的門診、住院費(fèi)用。? （ 4）根據(jù)保險(xiǎn)層次的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供個(gè)人因病獲得符合保險(xiǎn)范圍的必需的醫(yī)療服務(wù)而進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)? 我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對(duì)參保人員中患有疾病的人通過(guò)保險(xiǎn)的方式和手段給予事后補(bǔ)償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用控制上。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是為被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生時(shí)提供的費(fèi)用補(bǔ)償嗎？? 從理論上講，保險(xiǎn)不僅是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理人，還應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制人，疾病風(fēng)險(xiǎn)能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險(xiǎn)？重要的就是重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)防和保健。? 從國(guó)外情況看，無(wú)論是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)化為主的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是以英國(guó)為代表的政府管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，都已經(jīng)從過(guò)去的以事后支付醫(yī)療費(fèi)為主要形式的疾病保險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險(xiǎn)，這是一種積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓的好，患病的人才會(huì)減少，健康的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。? 相比較而言，在我國(guó)，健康意識(shí)發(fā)展較慢。每 100萬(wàn)元理療費(fèi)用中，有99%用于治療，只有 1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國(guó)家，其比例為 7： 3，這表明國(guó)人健康意識(shí)還有很大差距。思考：醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病預(yù)防的關(guān)系？小案例二、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則? （ 1）社會(huì)化原則? （ 2）強(qiáng)制性原則? （ 3）全員參保原則? （ 4）保障性原則? （ 5）費(fèi)用分擔(dān)原則? （ 6）公平與效率原則? （ 7）屬地管理原則? （ 1）社會(huì)化原則。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以在個(gè)人或各企業(yè)間形成廣泛的互助共濟(jì)，經(jīng)濟(jì)效益好或醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕的企業(yè)可以為經(jīng)濟(jì)效益差或醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的企業(yè)分擔(dān)部分疾病風(fēng)險(xiǎn)。? （ 2）強(qiáng)制性原則。醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法、強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度，直接強(qiáng)化了 “ 勞動(dòng)能力的修復(fù)費(fèi)用 ” 的作用，使勞動(dòng)力的修復(fù)作用更為及時(shí)、有效。? （ 3）全員參保原則。醫(yī)療保險(xiǎn)以法律手段要求全社會(huì)勞動(dòng)者都要參保，由全社會(huì)勞動(dòng)者來(lái)共同承擔(dān)責(zé)任，這樣抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力大大增強(qiáng)。? （ 4）保障性原則。醫(yī)療保險(xiǎn)以保障人們平等的健康權(quán)利為目的，其社會(huì)目標(biāo)是保證基本醫(yī)療。? （ 5）費(fèi)用分擔(dān)原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)家、用人單位和個(gè)人三方面共同籌措，在遇到特大疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，超過(guò)一定金額的醫(yī)療費(fèi)用也由這三方共同負(fù)擔(dān)。? （ 6）公平與效率原則。醫(yī)療保險(xiǎn)的公平指無(wú)論患病大小，繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額多少，患者是何身份，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本一致；效率主要指籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)的效率。? （ 7）屬地管理原則?？杀苊庑袠I(yè)統(tǒng)籌的弊端，減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，有利于加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)域個(gè)人就醫(yī)管理，方便其就近就醫(yī)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性醫(yī)療保障是 “天下第一難事 ”? —— 涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；? —— 供求關(guān)系難以測(cè)定 老齡化社會(huì)使矛盾更加凸顯 —— 社會(huì)保障領(lǐng)域中存在著廣泛的 道德風(fēng)險(xiǎn) ， 道德風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)復(fù)雜。 獲 2023年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子： 美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為 10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的 15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得 5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到 15%以上。何以如此？ 這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。道德風(fēng)險(xiǎn) (moralhazard): 一般指無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)。即 “從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。 ” 最早來(lái)自保險(xiǎn)業(yè)，當(dāng)一個(gè)人進(jìn)行某些活動(dòng)是為了獲取保險(xiǎn)的利益，那么這種行為是不道德的。例如，一個(gè)投保人縱火燒了自己的房屋而為此得到火災(zāi)保險(xiǎn)費(fèi)的行為。三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)提供者 政府 醫(yī)療保障需求者 醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者 醫(yī)療服務(wù)供給者? 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中一個(gè)極小的子系統(tǒng)，它是一個(gè)以維持醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的，主要由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務(wù)的提供者和有關(guān)政府部分構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付為功能的有機(jī)整體。? 現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)是實(shí)行政府干預(yù)。相對(duì)于其他行業(yè)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)費(fèi)保障系統(tǒng)必然要受到政府更加深入、更加直接的干預(yù)。政府是以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段卷入到醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之中的。在醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)中，政府實(shí)際上是處在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）、被保險(xiǎn)人（需方）、醫(yī)保機(jī)構(gòu)（第三方）關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位，起宏觀調(diào)控的作用，這樣，就形成了一個(gè)由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、服務(wù)方和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式 本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用控制方式一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線分級(jí)共同付費(fèi)方式 不同年齡段自付比例不同? （ 1）起付線（門檻費(fèi)） ：起付線方式又叫扣除保險(xiǎn)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付