【正文】 密碼： health第一節(jié) 醫(yī)療保險概述本節(jié)學習目標本節(jié)學習目標?了解疾病風險與醫(yī)療保險的含義、 ?了解醫(yī)療保險的原則?重點掌握醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成一、疾病風險與醫(yī)療保險 ?疾病 風險風險 :是指人們在從事某種活動或決策的過程中，預期未來結(jié)果的隨機不確定性 . 可分為 : (1)收益風險 (2)純粹風險 ,即危險 (3)投機風險? 疾病風險是指由于患病或意外損傷而帶來的風險。因疾病風險所危害的對象是人，導致對人體健康的損害甚至死亡，因而也是一種人身風險。疾病風險同其他風險一樣，也具有客觀性、普遍性、風險發(fā)生的損失性、某一風險發(fā)生的不確定性和大量風險發(fā)生的規(guī)律性等特點。與其他風險相比，疾病風險又具有自身的特點，主要表現(xiàn)在以下幾個方面： ? （ 1）由于自然規(guī)律的作用，人體各種機能隨年齡的增長而衰退，越來越容易因各種不良因素影響而患病，在人的一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人與人之間存在著個體差異，加上所生活環(huán)境不同，不同的人在面對相同的致病因素時，由于抵御能力的不同，很難對疾病發(fā)生的時間、類型、嚴重程度進行準確的預測。因此，疾病風險具有較大的不可避免性和不可預知性。 ? （ 2）疾病風險的發(fā)生不僅與人生活環(huán)境中的自然因素和社會因素密切相關，而且生理、心理、生活方式等因素也都可能導致疾病風險的發(fā)生。因此，與其他風險相比，影響疾病風險發(fā)生的因素不僅類型多樣化，而且因素之間存在著交互作用，從而導致疾病風險發(fā)生的條件和表現(xiàn)更為復雜多變。 ? （ 3）其他風險（如財產(chǎn)風險）往往可以通過采用經(jīng)濟上定額補償?shù)姆椒?，減輕和消除風險所帶來的損失。而疾病風險因人而異、因病而異，不能采取定額補償?shù)姆椒ā? ? （ 4）疾病風險不僅直接危害個人健康，有的疾病風險還有可能涉及他人。因此，疾病風險具有群體性和社會性。 一、疾病風險與醫(yī)療保險 ?醫(yī)療保險 為補償因疾病帶來的醫(yī)療費用損失的保險。醫(yī)療保險的分類? （ 1）根據(jù)保險性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險分成社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。? 社會醫(yī)療保險 是具有福利性的公益事業(yè)，帶有強制性，其由中央政府或地方政府集中領導，以勞動者為對象，法定參保人必須參保，一般按照醫(yī)療費用的一定比例給予補償；? 商業(yè)醫(yī)療保險 以營利為目的，經(jīng)營運行主要靠市場機制，自愿投保退保，其由金融機構(gòu)領導，參保人必須未患有指定范圍內(nèi)的疾病，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或某一疾病的住院費用給予一定金額的補償，保險金的給付按保險契約規(guī)定定額給付。社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：項目 性質(zhì) 目的 保險費 參保條件 保險關系 保險待遇社會醫(yī)療保險公益性福利性不以營利為目的三方負擔一般全體對象法律基礎基本保障商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)性 營利為目的投保個人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系：二者互為補充社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系：二者互為補充? （ 2）根據(jù)保險對象的不同，可將醫(yī)療保險分成職工醫(yī)療保險和中小學生、幼兒園兒童醫(yī)療保險等。目前我國城市還建立了居民醫(yī)療保險，大學生醫(yī)療保險等。? （ 3）根據(jù)保險范圍的不同，可將醫(yī)療保險分成綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險。綜合醫(yī)療保險不僅提供門診醫(yī)療服務費用補償，而且提供住院醫(yī)療服務費用補償；住院醫(yī)療保險基本可視為大病醫(yī)療保險；病種醫(yī)療保險主要對單個費用較高或病種單純的疾病，參保人繳納保險費，一旦罹患該病則按照合同規(guī)定補償因接受與其相關的醫(yī)療服務所支出的門診、住院費用。? （ 4）根據(jù)保險層次的不同，可將醫(yī)療保險分成基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險是由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供個人因病獲得符合保險范圍的必需的醫(yī)療服務而進行醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險制度；補充醫(yī)療保險則是社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險。醫(yī)療保險與疾病風險? 我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式和手段給予事后補償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風險的費用控制上。但醫(yī)療保險制度只是為被保險人在疾病發(fā)生時提供的費用補償嗎？? 從理論上講，保險不僅是一個風險管理人，還應該是一個風險控制人，疾病風險能不能控制，如何控制疾病風險？重要的就是重視和強調(diào)預防和保健。? 從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費為主要形式的疾病保險發(fā)展到保險范圍包括預防和保健在內(nèi)的健康保險，這是一種積極的保障方式，因為只有預防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標才能實現(xiàn)。? 相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。每 100萬元理療費用中，有99%用于治療，只有 1%用于預防；而在發(fā)達國家，其比例為 7： 3，這表明國人健康意識還有很大差距。思考：醫(yī)療保險與疾病預防的關系？小案例二、醫(yī)療保險的基本原則? （ 1）社會化原則? （ 2）強制性原則? （ 3）全員參保原則? （ 4）保障性原則? （ 5）費用分擔原則? （ 6）公平與效率原則? （ 7）屬地管理原則? （ 1）社會化原則。社會醫(yī)療保險可以在個人或各企業(yè)間形成廣泛的互助共濟，經(jīng)濟效益好或醫(yī)療費用負擔輕的企業(yè)可以為經(jīng)濟效益差或醫(yī)療費用負擔較重的企業(yè)分擔部分疾病風險。? （ 2）強制性原則。醫(yī)療保險是由國家立法、強制實施的社會保險制度，直接強化了 “ 勞動能力的修復費用 ” 的作用，使勞動力的修復作用更為及時、有效。? （ 3）全員參保原則。醫(yī)療保險以法律手段要求全社會勞動者都要參保，由全社會勞動者來共同承擔責任，這樣抵御疾病風險的能力大大增強。? （ 4）保障性原則。醫(yī)療保險以保障人們平等的健康權(quán)利為目的，其社會目標是保證基本醫(yī)療。? （ 5）費用分擔原則。醫(yī)療保險基金由國家、用人單位和個人三方面共同籌措，在遇到特大疾病風險時，超過一定金額的醫(yī)療費用也由這三方共同負擔。? （ 6）公平與效率原則。醫(yī)療保險的公平指無論患病大小，繳納的醫(yī)療保險費金額多少，患者是何身份，其享受的基本醫(yī)療保險待遇基本一致；效率主要指籌集醫(yī)療保險基金的效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、減少浪費的效率。? （ 7）屬地管理原則?？杀苊庑袠I(yè)統(tǒng)籌的弊端，減輕用人單位的負擔，有利于加強統(tǒng)籌區(qū)域個人就醫(yī)管理，方便其就近就醫(yī)。社會醫(yī)療保險的復雜性醫(yī)療保障是 “天下第一難事 ”? —— 涉及系統(tǒng)多，相互關系錯綜復雜；? —— 供求關系難以測定 老齡化社會使矛盾更加凸顯 —— 社會保障領域中存在著廣泛的 道德風險 ， 道德風險 發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當屬醫(yī)療保險。因此，社會醫(yī)療保險問題相當復雜。 獲 2023年度諾貝爾經(jīng)濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子： 美國一所大學學生自行車被盜比率約為 10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的 15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學生應獲得 5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到 15%以上。何以如此？ 這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟存在，道德風險就不可避免。道德風險 (moralhazard): 一般指無形的人為損害或危險。即 “從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。 ” 最早來自保險業(yè)，當一個人進行某些活動是為了獲取保險的利益，那么這種行為是不道德的。例如，一個投保人縱火燒了自己的房屋而為此得到火災保險費的行為。三、醫(yī)療保險系統(tǒng) 被保險人醫(yī)療保險機構(gòu) 醫(yī)療服務提供者 政府 醫(yī)療保障需求者 醫(yī)療服務需求者醫(yī)療保障供給者 醫(yī)療服務供給者? 醫(yī)療保險系統(tǒng)是社會經(jīng)濟系統(tǒng)中一個極小的子系統(tǒng)，它是一個以維持醫(yī)療保險的正常運轉(zhuǎn)和科學管理為目的的，主要由醫(yī)療保險組織機構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務的提供者和有關政府部分構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療服務的提供、醫(yī)療費用的支付為功能的有機整體。? 現(xiàn)代醫(yī)療保險組織系統(tǒng)的一個顯著特點是實行政府干預。相對于其他行業(yè)而言，醫(yī)療保險作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常運轉(zhuǎn)的經(jīng)費保障系統(tǒng)必然要受到政府更加深入、更加直接的干預。政府是以經(jīng)濟、法律、行政等手段卷入到醫(yī)療保險系統(tǒng)之中的。在醫(yī)療保險組織系統(tǒng)中，政府實際上是處在醫(yī)療機構(gòu)（供方）、被保險人（需方）、醫(yī)保機構(gòu)（第三方）關系之上的領導地位，起宏觀調(diào)控的作用，這樣，就形成了一個由保險方、被保險方、服務方和政府組成的立體的三角四方關系。第二節(jié) 醫(yī)療保險基金的分擔、支付和費用控制方式 本節(jié)學習目標本節(jié)學習目標?掌握醫(yī)療保險費用的支付方式 ?掌握醫(yī)療保險費用的分擔方式?掌握醫(yī)療保險基金的費用控制方式一、醫(yī)療保險基金的分擔方式醫(yī)療保險基金的費用分擔方式起付線方式共同付費方式最高保險限額方式混合式以服務次數(shù)為單位計算起付線以一段時間期內(nèi)累計額計算起付線以個人或家庭的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線分級共同付費方式 不同年齡段自付比例不同? （ 1）起付線（門檻費） ：起付線方式又叫扣除保險，它是由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付