【正文】 醫(yī)療保險費用控制? 對醫(yī)療服務(wù)需方的費用控制途徑? 對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用控制途徑? 明確政府在醫(yī)療保險費用控制方面的職責(zé)案例：中國的醫(yī)療費用為何高居不下？醫(yī)療費用增長的合理和不合理成份 合理成分 ：（ 1） 物價水平上漲（ 2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（ 3）疾病譜的變化（ 4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（ 5）隨經(jīng)濟發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。? （ 5）總額預(yù)算：由醫(yī)院單方面，或由保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院年度償付費用的總預(yù)算。? （ 3）按服務(wù)人次付費：制定每一門診人次或每一住院人次的費用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院償付醫(yī)療費用。二、醫(yī)療保險費用的支付方式 ? （ 1）按服務(wù)項目付費：對醫(yī)療服務(wù)過程中的每個服務(wù)項目制定價格，病人在接受服務(wù)時按其價格計算費用，然后由醫(yī)療保險機構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費用。? （ 3）封頂線：又稱為限額保險，是與起付線相反的費用分擔(dān)方法，該方法先規(guī)定一個費用封頂線，醫(yī)療保險機構(gòu)只償付低于封頂線以下的費用，超出封頂線以上的費用由被保險人或由被保險人與其單位共同分擔(dān)。起付線的標(biāo)準(zhǔn)各地各類醫(yī)療保險不盡相同。在醫(yī)療保險組織系統(tǒng)中，政府實際上是處在醫(yī)療機構(gòu)（供方）、被保險人（需方）、醫(yī)保機構(gòu)（第三方）關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位，起宏觀調(diào)控的作用，這樣，就形成了一個由保險方、被保險方、服務(wù)方和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。相對于其他行業(yè)而言，醫(yī)療保險作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常運轉(zhuǎn)的經(jīng)費保障系統(tǒng)必然要受到政府更加深入、更加直接的干預(yù)。三、醫(yī)療保險系統(tǒng) 被保險人醫(yī)療保險機構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)提供者 政府 醫(yī)療保障需求者 醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者 醫(yī)療服務(wù)供給者? 醫(yī)療保險系統(tǒng)是社會經(jīng)濟系統(tǒng)中一個極小的子系統(tǒng)，它是一個以維持醫(yī)療保險的正常運轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的，主要由醫(yī)療保險組織機構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務(wù)的提供者和有關(guān)政府部分構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)療費用的支付為功能的有機整體。 ” 最早來自保險業(yè)，當(dāng)一個人進(jìn)行某些活動是為了獲取保險的利益，那么這種行為是不道德的。hazard): 一般指無形的人為損害或危險。道德風(fēng)險 (moral而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。何以如此？ 這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得 5%左右的利潤。因此，社會醫(yī)療保險問題相當(dāng)復(fù)雜。可避免行業(yè)統(tǒng)籌的弊端，減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，有利于加強統(tǒng)籌區(qū)域個人就醫(yī)管理，方便其就近就醫(yī)。醫(yī)療保險的公平指無論患病大小，繳納的醫(yī)療保險費金額多少，患者是何身份，其享受的基本醫(yī)療保險待遇基本一致；效率主要指籌集醫(yī)療保險基金的效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、減少浪費的效率。醫(yī)療保險基金由國家、用人單位和個人三方面共同籌措，在遇到特大疾病風(fēng)險時，超過一定金額的醫(yī)療費用也由這三方共同負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險以保障人們平等的健康權(quán)利為目的，其社會目標(biāo)是保證基本醫(yī)療。醫(yī)療保險以法律手段要求全社會勞動者都要參保，由全社會勞動者來共同承擔(dān)責(zé)任，這樣抵御疾病風(fēng)險的能力大大增強。醫(yī)療保險是由國家立法、強制實施的社會保險制度，直接強化了 “ 勞動能力的修復(fù)費用 ” 的作用，使勞動力的修復(fù)作用更為及時、有效。社會醫(yī)療保險可以在個人或各企業(yè)間形成廣泛的互助共濟，經(jīng)濟效益好或醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)輕的企業(yè)可以為經(jīng)濟效益差或醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的企業(yè)分擔(dān)部分疾病風(fēng)險。每 100萬元理療費用中，有99%用于治療，只有 1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國家，其比例為 7： 3，這表明國人健康意識還有很大差距。? 從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費為主要形式的疾病保險發(fā)展到保險范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險，這是一種積極的保障方式，因為只有預(yù)防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標(biāo)才能實現(xiàn)。醫(yī)療保險與疾病風(fēng)險? 我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式和手段給予事后補償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險的費用控制上。? （ 4）根據(jù)保險層次的不同，可將醫(yī)療保險分成基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。? （ 3）根據(jù)保險范圍的不同，可將醫(yī)療保險分成綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：項目 性質(zhì) 目的 保險費 參保條件 保險關(guān)系 保險待遇社會醫(yī)療保險公益性福利性不以營利為目的三方負(fù)擔(dān)一般全體對象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)性 營利為目的投保個人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系：二者互為補充社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系：二者互為補充? （ 2）根據(jù)保險對象的不同，可將醫(yī)療保險分成職工醫(yī)療保險和中小學(xué)生、幼兒園兒童醫(yī)療保險等。醫(yī)療保險的分類? （ 1）根據(jù)保險性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險分成社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。因此，疾病風(fēng)險具有群體性和社會性。而疾病風(fēng)險因人而異、因病而異，不能采取定額補償?shù)姆椒?。因此，與其他風(fēng)險相比，影響疾病風(fēng)險發(fā)生的因素不僅類型多樣化，而且因素之間存在著交互作用，從而導(dǎo)致疾病風(fēng)險發(fā)生的條件和表現(xiàn)更為復(fù)雜多變。因此，疾病風(fēng)險具有較大的不可避免性和不可預(yù)知性。疾病風(fēng)險同其他風(fēng)險一樣，也具有客觀性、普遍性、風(fēng)險發(fā)生的損失性、某一風(fēng)險發(fā)生的不確定性和大量風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律性等特點。密碼： health第一節(jié) 醫(yī)療保險概述本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?了解疾病風(fēng)險與醫(yī)療保險的含義、 ?了解醫(yī)療保險的原則?重點掌握醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成一、疾病風(fēng)險與醫(yī)療保險 ?疾病 風(fēng)險風(fēng)險 :是指人們在從事某種活動或決策的過程中，預(yù)期未來結(jié)果的隨機不確定性 . 可分為 : (1)收益風(fēng)險 (2)純粹風(fēng)險 ,即危險 (3)投機風(fēng)險? 疾病風(fēng)險是指由于患病或意外損傷而帶來的風(fēng)險。因疾病風(fēng)險所危害的對象是人，導(dǎo)致對人體健康的損害甚至死亡，因而也是一種人身風(fēng)險。與其他風(fēng)險相比，疾病風(fēng)險又具有自身的特點，主要表現(xiàn)在以下幾個方面： ? （ 1）由于自然規(guī)律的作用，人體各種機能隨年齡的增長而衰退，越來越容易因各種不良因素影響而患病，在人的一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人與人之間存在著個體差異，加上所生活環(huán)境不同，不同的人在面對相同的致病因素時，由于抵御能力的不同，很難對疾病發(fā)生的時間、類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測。 ? （ 2）疾病風(fēng)險的發(fā)生不僅與人生活環(huán)境中的自然因素和社會因素密切相關(guān)，而且生理、心理、生活方式等因素也都可能導(dǎo)致疾病風(fēng)險的發(fā)生。 ? （ 3）其他風(fēng)險（如財產(chǎn)風(fēng)險）往往可以通過采用經(jīng)濟上定額補償?shù)姆椒?，減輕和消除風(fēng)險所帶來的損失。 ? （ 4）疾病風(fēng)險不僅直接危害個人健康，有的疾病風(fēng)險還有可能涉及他人。 一、疾病風(fēng)險與醫(yī)療保險 ?醫(yī)療保險 為補償因疾病帶來的醫(yī)療費用損失的保險。? 社會醫(yī)療保險 是具有福利性的公益事業(yè)，帶有強制性，其由中央政府或地方政府集中領(lǐng)導(dǎo)，以勞動者為對象，法定參保人必須參保，一般按照醫(yī)療費用的一定比例給予補償；? 商業(yè)醫(yī)療保險 以營利為目的，經(jīng)營運行主要靠市場機制，自愿投保退保，其由金融機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，參保人必須未患有指定范圍內(nèi)的疾病，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或某一疾病的住院費用給予一定金額的補償，保險金的給付按保險契約規(guī)定定額給付。目前我國城市還建立了居民醫(yī)療保險，大學(xué)生醫(yī)療保險等。綜合醫(yī)療保險不僅提供門診醫(yī)療服務(wù)費用補償，而且提供住院醫(yī)療服務(wù)費用補償；住院醫(yī)療保險基本可視為大病醫(yī)療保險；病種醫(yī)療保險主要對單個費用較高或病種單純的疾病，參保人繳納保險費，一旦罹患該病則按照合同規(guī)定補償因接受與其相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)所支出的門診、住院費用?；踞t(yī)療保險是由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供個人因病獲得符合保險范圍的必需的醫(yī)療服務(wù)而進(jìn)行醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險制度；補充醫(yī)療保險則是社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險。但醫(yī)療保險制度只是為被保險人在疾病發(fā)生時提供的費用補償嗎？? 從理論上講，保險不僅是一個風(fēng)險管理人，還應(yīng)該是一個風(fēng)險控制人，疾病風(fēng)險能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險？重要的就是重視和強調(diào)預(yù)防和保健。? 相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。思考：醫(yī)療保險與疾病預(yù)防的關(guān)系？小案例二、醫(yī)療保險的基本原則? （ 1）社會化原則? （ 2）強制性原則? （ 3）全員參保原則? （ 4）保障性原則? （ 5）費用分擔(dān)原則? （ 6）公平與效率原則? （ 7）屬地管理原則? （ 1）社會化原則。? （ 2）強制性原則。? （ 3）全員參保原則。? （ 4）保障性原則。? （ 5）費用分擔(dān)原則。? （ 6）公平與效率原則。? （ 7）屬地管理原則。社會醫(yī)療保險的復(fù)雜性醫(yī)療保障是 “天下第一難事 ”? —— 涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯綜復(fù)雜；? —— 供求關(guān)系難以測定 老齡化社會使矛盾更加凸顯 —— 社會保障領(lǐng)域中存在著廣泛的 道德風(fēng)險 ， 道德風(fēng)險 發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險。 獲 2023年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子： 美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為 10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)