【正文】 起了一個(gè)對自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的 15%。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到 15%以上。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。可以說，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。即 “從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。例如，一個(gè)投保人縱火燒了自己的房屋而為此得到火災(zāi)保險(xiǎn)費(fèi)的行為。? 現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)是實(shí)行政府干預(yù)。政府是以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段卷入到醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之中的。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式 本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式?掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用控制方式一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線分級共同付費(fèi)方式 不同年齡段自付比例不同? （ 1）起付線（門檻費(fèi)） ：起付線方式又叫扣除保險(xiǎn)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)，超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。? （ 2）按比例分擔(dān)： 其又稱為共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這一比例又稱共付率，其可以是固定比例，也可以是變動(dòng)比例。? （ 4）混合支付：在醫(yī)療保險(xiǎn)償付方式的設(shè)計(jì)中，往往將兩種以上的償付方式結(jié)合起來應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，更有效地促使合理需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。? （ 2）按人頭付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)對象的人數(shù)和每個(gè)人的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)不再另行收費(fèi)。? （ 4）按病種付費(fèi)（ DRGs）：根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別制定價(jià)格，并按該疾病向醫(yī)院一次性償付。? （ 6）按工資標(biāo)準(zhǔn)償付：即社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時(shí)間的價(jià)值或服務(wù)質(zhì)量向他們定期發(fā)放工資，以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗。 不合理成分：（ 1）超前消費(fèi)（ 2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（ 3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（ 4）缺乏有效的分級轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療保險(xiǎn)究竟 “ 保 ” 什么? 我國醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成，其保障的人群和內(nèi)容也不相同。保障的范圍將逐步向門診費(fèi)用延伸，待遇也將逐步提高。? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要解決基本醫(yī)療保障之外較高層次的醫(yī)療需求，以及特定人員的醫(yī)療保障問題。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是通過國家立法強(qiáng)制實(shí)施的，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加的。? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特征有以下五點(diǎn)：? （ 1）福利性。? （ 2）自辦性。? （ 3）選擇性和自愿性。? （ 4）統(tǒng)籌級次性。? （ 5）多形式性和動(dòng)態(tài)性。第三節(jié) 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)?了解我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程；?掌握我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要思想和基本內(nèi)容；?能運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)基本原理，分析與探討我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)狀。?公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征 免費(fèi)特征明顯 統(tǒng)籌層次很低 包含勞動(dòng)者及直系親屬評價(jià)二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革? ? ? —— 有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費(fèi)用來源；社會(huì)化程度低。1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）職工工資總額的 6%左右職工本人工資收入 2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）個(gè)人賬戶2023年? 職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的 30%左右，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。? 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收支付定支、收支平衡的原則確定。? 例如上海市統(tǒng)籌基金可以支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的下列醫(yī)療費(fèi)用：? （ 1）職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。? （ 3）職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。? 個(gè)人賬戶主要是由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、按照規(guī)定劃入個(gè)人賬戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的利息、依法納入個(gè)人賬戶的其他資金所構(gòu)成。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題? ,仍然存在體制外人員? 2.“看病難、看病貴 ”現(xiàn)象嚴(yán)重? ? 一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在 “對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議 ”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功的。 《 意見 》 表示，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是： 2023年實(shí)現(xiàn)我國對 WHO“ 人人享有衛(wèi)生保健 ” 的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障 ，這也意味著政府對國民做出了 “ 全民醫(yī)保” 的承諾。應(yīng)該說一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。全面醫(yī)保的理論之爭? 目標(biāo)上 人人享有基本醫(yī)療保障? 費(fèi)用上 全民免費(fèi)醫(yī)療? 范圍上 全民有醫(yī)療保障? 全民醫(yī)保 =農(nóng)村新型合作醫(yī)療 +城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) +城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點(diǎn)? 爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？? 爭論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？? 爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？? 爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制 國家財(cái)政投入 藥品生產(chǎn)與流通體制 醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度? 醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性? 醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)? 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動(dòng)權(quán)? 醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知? 病人不能討價(jià)還價(jià)? 醫(yī)療消費(fèi)的不確定性? 醫(yī)療需求彈性對價(jià)格的反映比較遲鈍“丈夫拒簽孕婦致死 ”事件討論? 事件是怎樣發(fā)生的？? 夫妻二人的背景信息如何 ?? 孕婦究竟為什么會(huì)致死？? 這一事件透視出醫(yī)保中的哪些問題？什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn) 居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) （下稱 “ 居民醫(yī)保 ” ），是 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 的組成部分，具有強(qiáng)制性。并且，根據(jù)居民個(gè)人（家庭）就醫(yī)的實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的門診和住院政策。 2023年，國務(wù)院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，在這些弱勢人群中逐步建立起居民醫(yī)保制度。居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)有何區(qū)別? （ 1）參保范圍不同。? （ 2）資金的籌集方式不同。? （ 3）繳費(fèi)要求不同。哪些人可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)? 各縣（市，區(qū)）內(nèi)的下列居民，可以參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保：? （ 1）高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以及具有當(dāng)?shù)貞艏蛘吒改敢环骄哂挟?dāng)?shù)貞艏蚓幼∽C的年齡滿 1個(gè)月以上的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因病（殘）未入學(xué)的少年兒童（下稱 “ 學(xué)生兒童 ” ）。? （ 3）在當(dāng)?shù)鼐哂蟹€(wěn)定住所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工或農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，未參加戶籍所在地的新農(nóng)合或當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的，年滿 18周歲的農(nóng)民（下稱 “ 農(nóng)民 ” ）。如何選擇繳費(fèi)檔次 ? 城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的文件為準(zhǔn)。（ 2）大學(xué)生醫(yī)保為每人每年 240元，其中個(gè)人繳納 60元，財(cái)政補(bǔ)貼 180元。（ 3）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為每人每年1500元，其中個(gè)人繳納 500元，其余部分由政府補(bǔ)貼。? 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的三大目錄一致。醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保分類? 醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保分類指將醫(yī)療費(fèi)用分為基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。? 基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是臨床的合規(guī)費(fèi)用，又被分為甲類費(fèi)用和乙類費(fèi)用。什么是非基本醫(yī)療服務(wù)? 非基本醫(yī)療服務(wù)指三大目錄外的服務(wù)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目在 “政策范圍以外 ” 。例如購買中藥飲片、做計(jì)劃生育手術(shù)、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產(chǎn)生的費(fèi)用，都不予報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任告知，參保人要現(xiàn)場簽字確認(rèn)，未簽字的非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其中 “ 甲類目錄 ” 內(nèi)的藥品是由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價(jià)格低的藥物， 100%按照報(bào)銷比例報(bào)銷，俗稱 “ 甲類藥 ” 。 “ 乙類藥 ” 需由參保人首先自付，準(zhǔn)確的首先自付比例請查詢各參保地的政策規(guī)定。考慮到地方用藥習(xí)慣的不同，各參保地對 “ 乙類目錄 ” 可以在15%的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。例如，做 PETCT所產(chǎn)生的檢查費(fèi)用，醫(yī)保政策不予報(bào)銷。根