【正文】 起了一個對自行車的保險，保費為保險標的 15%。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現自行車被盜比率迅速提高到 15%以上。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。即 “從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。例如，一個投保人縱火燒了自己的房屋而為此得到火災保險費的行為。? 現代醫(yī)療保險組織系統(tǒng)的一個顯著特點是實行政府干預。政府是以經濟、法律、行政等手段卷入到醫(yī)療保險系統(tǒng)之中的。第二節(jié) 醫(yī)療保險基金的分擔、支付和費用控制方式 本節(jié)學習目標本節(jié)學習目標?掌握醫(yī)療保險費用的支付方式 ?掌握醫(yī)療保險費用的分擔方式?掌握醫(yī)療保險基金的費用控制方式一、醫(yī)療保險基金的分擔方式醫(yī)療保險基金的費用分擔方式起付線方式共同付費方式最高保險限額方式混合式以服務次數為單位計算起付線以一段時間期內累計額計算起付線以個人或家庭的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線分級共同付費方式 不同年齡段自付比例不同? （ 1）起付線（門檻費） ：起付線方式又叫扣除保險，它是由保險機構規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標準，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負或病人與其單位分擔，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構償付。? （ 2）按比例分擔： 其又稱為共付保險，即保險機構和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這一比例又稱共付率，其可以是固定比例，也可以是變動比例。? （ 4）混合支付：在醫(yī)療保險償付方式的設計中，往往將兩種以上的償付方式結合起來應用，形成優(yōu)勢互補，更有效地促使合理需求，控制醫(yī)療費用的過度增長。? （ 2）按人頭付費：醫(yī)療保險機構按合同規(guī)定的時間，根據醫(yī)院服務的醫(yī)療保險對象的人數和每個人的償付定額標準，預先償付一筆固定費用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務不再另行收費。? （ 4）按病種付費（ DRGs）：根據疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別制定價格，并按該疾病向醫(yī)院一次性償付。? （ 6）按工資標準償付：即社保機構根據定點醫(yī)院內或其他衛(wèi)生人員提供服務時間的價值或服務質量向他們定期發(fā)放工資，以補償定點醫(yī)院人力資源的消耗。 不合理成分：（ 1）超前消費（ 2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（ 3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（ 4）缺乏有效的分級轉診制度醫(yī)療保險究竟 “ 保 ” 什么? 我國醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險兩部分構成，其保障的人群和內容也不相同。保障的范圍將逐步向門診費用延伸，待遇也將逐步提高。? 補充醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險和其他形式的補充醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險主要解決基本醫(yī)療保障之外較高層次的醫(yī)療需求，以及特定人員的醫(yī)療保障問題。與基本醫(yī)療保險不同，補充醫(yī)療保險不是通過國家立法強制實施的，而是由用人單位和個人自愿參加的。? 補充醫(yī)療保險的特征有以下五點：? （ 1）福利性。? （ 2）自辦性。? （ 3）選擇性和自愿性。? （ 4）統(tǒng)籌級次性。? （ 5）多形式性和動態(tài)性。第三節(jié) 我國醫(yī)療保險制度發(fā)展與改革本節(jié)學習目標本節(jié)學習目標?了解我國醫(yī)療保險制度的產生與發(fā)展過程；?掌握我國基本醫(yī)療保險制度改革的主要思想和基本內容；?能運用醫(yī)療保險的相關基本原理，分析與探討我國基本醫(yī)療保險改革的現狀。?公費與勞保醫(yī)療的特征 免費特征明顯 統(tǒng)籌層次很低 包含勞動者及直系親屬評價二、我國醫(yī)療保險制度的初期改革? ? ? —— 有一定貢獻，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費用來源；社會化程度低。1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標準以上，最高支付限額以下的費用）職工工資總額的 6%左右職工本人工資收入 2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用（起付標準以下的費用及一定比例起付標準以上，最高限額以下的費用）個人賬戶2023年? 職工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的 30%左右，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的 4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。? 統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據以收支付定支、收支平衡的原則確定。? 例如上海市統(tǒng)籌基金可以支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：? （ 1）職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。? （ 3）職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。? 個人賬戶主要是由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、按照規(guī)定劃入個人賬戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、個人賬戶存儲額的利息、依法納入個人賬戶的其他資金所構成。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題? ,仍然存在體制外人員? 2.“看病難、看病貴 ”現象嚴重? ? 一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務院發(fā)展研究中心課題組在 “對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議 ”課題中，明確給出結論：從總體上講，改革是不成功的。 《 意見 》 表示，新的衛(wèi)生體制改革目標是： 2023年實現我國對 WHO“ 人人享有衛(wèi)生保健 ” 的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障 ，這也意味著政府對國民做出了 “ 全民醫(yī)?！?的承諾。應該說一個負責任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。全面醫(yī)保的理論之爭? 目標上 人人享有基本醫(yī)療保障? 費用上 全民免費醫(yī)療? 范圍上 全民有醫(yī)療保障? 全民醫(yī)保 =農村新型合作醫(yī)療 +城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 +城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)患關系爭論的焦點? 爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？? 爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？? 爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？? 爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？ 醫(yī)療保障制度醫(yī)患關系分析患病人本身 患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制 國家財政投入 藥品生產與流通體制 醫(yī)患關系醫(yī)患關系和諧醫(yī)患關系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度? 醫(yī)療消費供求關系的特殊性? 醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學知識? 醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權? 醫(yī)療消費價格事先不能得知? 病人不能討價還價? 醫(yī)療消費的不確定性? 醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍“丈夫拒簽孕婦致死 ”事件討論? 事件是怎樣發(fā)生的？? 夫妻二人的背景信息如何 ?? 孕婦究竟為什么會致死？? 這一事件透視出醫(yī)保中的哪些問題？什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ? 城鎮(zhèn) 居民 基本醫(yī)療保險 （下稱 “ 居民醫(yī)保 ” ），是 社會醫(yī)療保險 的組成部分，具有強制性。并且，根據居民個人（家庭）就醫(yī)的實際情況，制定了相應的門診和住院政策。 2023年，國務院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，在這些弱勢人群中逐步建立起居民醫(yī)保制度。居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險有何區(qū)別? （ 1）參保范圍不同。? （ 2）資金的籌集方式不同。? （ 3）繳費要求不同。哪些人可以參加居民醫(yī)療保險? 各縣（市，區(qū)）內的下列居民，可以參加當地的居民醫(yī)保：? （ 1）高校、中小學校、中等職業(yè)學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒以及具有當地戶籍或者父母一方具有當地戶籍或居住證的年齡滿 1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因?。垼┪慈雽W的少年兒童（下稱 “ 學生兒童 ” ）。? （ 3）在當地具有穩(wěn)定住所的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工或農轉非人員，未參加戶籍所在地的新農合或當地職工醫(yī)保的，年滿 18周歲的農民（下稱 “ 農民 ” ）。如何選擇繳費檔次 ? 城鄉(xiāng)居民的繳費標準應依據當地醫(yī)保局的文件為準。（ 2）大學生醫(yī)保為每人每年 240元，其中個人繳納 60元，財政補貼 180元。（ 3）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為每人每年1500元，其中個人繳納 500元，其余部分由政府補貼。? 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的三大目錄一致。醫(yī)療費用的醫(yī)保分類? 醫(yī)療費用的醫(yī)保分類指將醫(yī)療費用分為基本醫(yī)療服務費用和非基本醫(yī)療服務費用。? 基本醫(yī)療服務費用是臨床的合規(guī)費用，又被分為甲類費用和乙類費用。什么是非基本醫(yī)療服務? 非基本醫(yī)療服務指三大目錄外的服務項目，這些項目在 “政策范圍以外 ” 。例如購買中藥飲片、做計劃生育手術、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產生的費用，都不予報銷。定點醫(yī)療機構有責任告知，參保人要現場簽字確認，未簽字的非基本醫(yī)療服務費用由定點醫(yī)療機構承擔。其中 “ 甲類目錄 ” 內的藥品是由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物， 100%按照報銷比例報銷，俗稱 “ 甲類藥 ” 。 “ 乙類藥 ” 需由參保人首先自付，準確的首先自付比例請查詢各參保地的政策規(guī)定?？紤]到地方用藥習慣的不同，各參保地對 “ 乙類目錄 ” 可以在15%的范圍內進行調整。例如，做 PETCT所產生的檢查費用，醫(yī)保政策不予報銷。根