【正文】 以順利試點與實施最重要的保障。? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國家為從根本上解決我國農(nóng)民的醫(yī)療保障問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，各?。▍^(qū)、市）勞動保障行政部門可以結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金承受能力自行規(guī)定。之所以規(guī)定上述生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用不予支付，主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的，如電視、電話、電冰箱等，有的雖必需，但屬于個人或單位責(zé)任，如就診交通費、急救車費、膳食費等。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用包括哪些費用? 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。什么是醫(yī)療保險的診療項目 ? 基本醫(yī)療保險的診療項目指在醫(yī)療服務(wù)的過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法以及報銷相應(yīng)的檢查費、化驗費、材料費和治療費，而對高、精、尖，價格貴的設(shè)備適當(dāng)控制使用。? 需要說明的是，《國家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的 “ 甲類目錄 ” ， “甲類目錄 ” 的藥品不設(shè)首先自付且各地不得進行調(diào)整，從而保證國家基本藥物的報銷比例高于非基本藥物。 “乙類目錄 ” 內(nèi)的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比 “ 甲類藥 ” 價格較高的藥物，俗稱 “ 乙類藥” ?！凹最愃?” 與 “ 乙類藥 ” 報銷上有什么區(qū)別 ? 《基本醫(yī)療保險藥品目錄》分為 “ 甲類目錄 ” 和 “ 乙類目錄 ” 兩類。定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，因病情需要需開具非基本醫(yī)療服務(wù)項目的，要征得參保人同意。即使用非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，醫(yī)保政策不予報銷。其中，乙類費用參保人需首先自付一定的比例，然后和甲類費用一起按各參保地的政策規(guī)定進行報銷。其中，基本醫(yī)療服務(wù)，取自三大目錄內(nèi)的服務(wù)項目，俗稱 “ 政策范圍內(nèi)的 ” 醫(yī)療服務(wù)。由于三大目錄在運行一定的年度后會有調(diào)整，因此參保人要及時查詢參保地最新的三大目錄，以便了解醫(yī)保政策不予報銷的服務(wù)項目和報銷部分費用的服務(wù)項目，科學(xué)就醫(yī)就診。居民為什么需要了解三大目錄? 居民醫(yī)保的三大目錄包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，每個目錄都包含數(shù)量龐大的服務(wù)項目，這些服務(wù)項目是參保人就醫(yī)后能否獲得醫(yī)療費用報銷的重要依據(jù)。財政補貼所需資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政安排。以杭州市為例，具體的繳費標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）少兒醫(yī)保為每人每年500元，其中個人繳納 200元，其余部分由政府補貼。? 在異地退休后戶籍遷入當(dāng)?shù)氐娜藛T，以及法定勞動年齡的個體工商戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保的參保范圍。? （ 2）具有當(dāng)?shù)貞艏?，男年滿 60周歲、女年滿 50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民（下稱 “城鎮(zhèn)居民 ” ）。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限 (男 25年、女 20年 )的，退休后不再繳費即可享受醫(yī)療保險待遇，而居民醫(yī)保不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。職工醫(yī)保是由用人單位和職工個人雙方共同繳費，而居民醫(yī)保的資金籌集是以個人（家庭）繳費為主、財政補助為輔。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱 “ 職工醫(yī)保 ” ）的參保范圍包括城鎮(zhèn)所有用人單位的職工以及退休人員，而居民醫(yī)保的參保范圍包括未納入居民醫(yī)保制度的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員、學(xué)生兒童，以及經(jīng)審核目前尚沒有能力參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)職工。這一舉措是貫徹十七大精神、落實科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，是構(gòu)建社會主義和諧社會的內(nèi)在要求，是完善社會保障體系的迫切需要，將有助于逐步緩解 “ 看病難、看病貴 ” ，為最終實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化鋪路。為什么要建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ? 長期以來，在城市生活的非就業(yè)人員、老年人、學(xué)生兒童以及城鄉(xiāng)結(jié)合部的農(nóng)民游離在社會醫(yī)療保險體系外，他們看病就醫(yī)缺乏最基本的保障。它采取以政府為主導(dǎo)，居民個人（家庭）繳費為主、政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為減緩城鎮(zhèn)居民的看病就醫(yī)負擔(dān)提供基本的 醫(yī)療保險 保障。因此， “ 全民醫(yī)保承諾 ” 等于是政府給公眾吃了一顆 “ 定心丸 ” 。? 根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有 %的城鎮(zhèn)人口和 %的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。 中國全民醫(yī)保的理論與實踐? 國家發(fā)改委于 2023年底下發(fā)了 《 醫(yī)藥行業(yè) “ 十一五 ” 發(fā)展指導(dǎo)意見 》 。其中賬戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以根據(jù)參保人員的實際情況結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。? 基本醫(yī)療保險個人賬戶是社保基金管理機構(gòu)為參保職工和退休人員建立的，用于參保人員生病或者受到傷害時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。? （ 2）職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。北京市基本醫(yī)療保險制度企業(yè)按職工工資總額的 9%繳納 在職職工個人按本人工資 2%繳納一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院（職工統(tǒng)籌基金支付比重、其余自付）　　 起付－ 1萬元 　 85% 82% 80%　　　　 1－ 3萬元 90% 87% 85%　 3－ 4萬元 95% 92% 90%　 4萬元以上 97% 97% 95%（退休人員個人支付比例為職工的 60%）第一次上年職工平均工資 10%（其他次 5%）上年職工平均工資 4倍個人賬戶35歲以下2%+%35－ 45歲2%+1%45歲以上－退休2%+2%退休－不滿 70歲 %滿 70歲以上%門診、急診、藥店的費用統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金自付比例段社會統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金支付哪些醫(yī)療費用? 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，除按規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。? 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。? 統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得擠占挪用。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。三、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的改革試點（兩江試點） 個人賬戶 — 5% 個人年工資額 — 社會統(tǒng)籌（海南） 個人賬戶 ||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運作）（青島） 個人賬戶 單位調(diào)劑金 社會統(tǒng)籌評價四、 1998年我國城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療制度改革方案 ? 16字方針 基本水平 廣泛覆蓋 雙方負擔(dān) 統(tǒng)賬結(jié)合幾個數(shù)字： 6231446? 第一個 “6”為單位繳費 6% 左右? “2”為個人繳費 2%? “3”為單位繳費的 30% 左右劃入個人帳戶? “1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的 10% 左右? 第一個 “4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的 4倍左右? 第二個 “4”為企業(yè)補充醫(yī)療費在工資總額的 4% 以內(nèi)的部分， 從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分經(jīng)過財政部門核準(zhǔn)可以列入成本；? 最后一個 “6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60% 代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險費。一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生?公費與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生 1951年政務(wù)院頒布的 《 勞動保險條例 》 1952年政務(wù)院頒布 《 關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行的免費治療和疾病預(yù)防的公費醫(yī)療預(yù)防的指示 》 1952年 12月底全國實行 《 勞動保險條例 》 規(guī)定的職工有 330萬人，享受公費醫(yī)療的人數(shù)為 440萬人。為滿足不同人群的需求，補充醫(yī)保應(yīng)具有多種形式，其形式也應(yīng)隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展有所調(diào)整。補充醫(yī)療保險籌資在較高的層次上進行，根據(jù)各地對補充醫(yī)保的需求不同，其籌資級次也有一定差別。個人參加補充醫(yī)療保險堅持自愿原則，可以選擇適合自己的補充醫(yī)療保險方式進行參保。補充醫(yī)療保險的籌資、支付和管理具有相對獨立的性質(zhì)。基本醫(yī)療保險低于計劃經(jīng)濟下的醫(yī)療保障水平，而補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充，是社會福利的延續(xù)。是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后，由單位或個人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌個人賬戶補充醫(yī)療保險（大額醫(yī)療互助 +企業(yè)補充保險 ）商業(yè)醫(yī)療保險（團體險 +個人險）社會醫(yī)療救助（城市低保人員基本醫(yī)療）住院醫(yī)療門診醫(yī)療超額部分超額部分? 補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的主要作用是 “ 兜底 ” ，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，并對經(jīng)濟困難家庭人員自負醫(yī)療費用進行補助。三項制度逐步實現(xiàn)制度框架基本統(tǒng)一，即所謂的 “ 三險合一 ” 。? 　　基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)業(yè)人口，主要保障大病住院費用。三、