【正文】 是指癲癇發(fā)作在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以致發(fā)作間隙意識(shí)持續(xù)昏迷者，或一次癲癇發(fā)作持續(xù) 30分鐘以上，常伴有高熱、脫水、血白細(xì)胞增多和酸中毒。是神經(jīng)科常見(jiàn)急診之一，致殘率和死亡率相當(dāng)高。任何類(lèi)型癲癇均可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，但通常是指全面強(qiáng)直一陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。 93 病因與病理生理 停藥不當(dāng)和不規(guī)范的 AEDs治療是最常見(jiàn)原因，誘因包括感染。精神因素、過(guò)度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等。不同年齡的病因各不相同，嬰兒、兒童期以感染、產(chǎn)傷、先天畸形為主，青壯年以腦外傷、顱內(nèi)占位多見(jiàn)，老年人多為腦卒中、腦腫瘤和變性疾病等。 94 持續(xù)或反復(fù)驚厥發(fā)作可導(dǎo)致不可逆腦及其他系統(tǒng)損害，可使大腦耗氧和耗糖量急劇增加，而腦組織幾乎無(wú)氧和葡萄糖儲(chǔ)備，低血糖、缺氧使神經(jīng)元內(nèi) ATP減少，導(dǎo)致離子泵功能障礙，鈉、鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子由膜內(nèi)到膜外。興奮性氨基酸及神經(jīng)毒性產(chǎn)物（如花生四烯酸、前列腺素、白三烯等）大量增加，導(dǎo)致神經(jīng)元和鋼突水腫死亡。缺氧使腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致腦缺血，進(jìn)一步加重腦損害。同時(shí)，其他系統(tǒng)代謝性并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，如代謝性酸中毒、高熱、低血糖、休克、高血鉀、肌紅蛋白尿等，繼而發(fā)生心、肝。腎、肺多臟器功能衰竭，是病人常見(jiàn)的死因。 95 96 全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 全面性強(qiáng)直痙攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 表現(xiàn)為 意識(shí)喪失、全面抽搐。 ? 強(qiáng)制性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 97 部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ? 邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) ? 偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱 98 99 癲癇持續(xù)狀態(tài) 在給氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)從速制止發(fā)作。 100 （ 1）對(duì)癥處理： 首先保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開(kāi)； 進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)狻⒀瘜W(xué)分析。 查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。 有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷。 放置床擋以防墜床。 常伴有腦水腫、感染、高熱等，應(yīng)予以及時(shí)處理。糾正發(fā)作引起的代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲性狀態(tài)。 糾正酸中毒，維持水及電解質(zhì)平衡，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。 101 （ 2）從速控制發(fā)作 — — 治療的關(guān)鍵 1）安定（ Diazepam， 地西洋）： 靜脈推注對(duì) 成人或兒童各型持續(xù)狀態(tài)均為最有效的首選藥物。成人劑量通常為 10－ 20mg ， 單次最大劑量不超過(guò) 20mg ， 兒童用量為 － ／kg， 5歲以上兒童 5－ 10mg， 5歲以下每歲 1mg可控制發(fā)作。以每分鐘 3－ 5 mg速度靜注。 15分鐘后如復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或用 100－ 200mg地西洋溶于 5％葡萄糖生理鹽水中，于 12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。地西伴偶可抑制呼吸，則需停止注射。 102 2）苯受英鈉： 可迅速通過(guò)血腦屏障，負(fù)荷量可使腦中很快達(dá)到有效濃度，無(wú)呼吸抑制，不減低覺(jué)醒水平，對(duì) GTCS持續(xù)狀態(tài)尤為有效。但起效慢，約 80％患者 20－30分鐘內(nèi)停止發(fā)作，作用時(shí)間長(zhǎng)（半清除期 10－ 15小時(shí)）。成人劑量 15－ 18mg／ kg，兒童 18mg／ kg， 溶于生理鹽水中靜脈注射，靜注速度不超過(guò) 50mg／ min。 可致血壓下降及心律失常，需密切監(jiān)控，有心功不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用和不用。 103 3）異戊巴比妥鈉： 10ml靜脈注射，兒童 1－ 4歲 ／ 次， 5歲以上 ／ 次，速度不超過(guò)每分鐘， 至控制發(fā)作為止； 發(fā)作，剩余未注完的藥物可肌肉注射。 104 4） 10 ％水含氯醛 ：成人 25－ 30ml且加等量植物油保留灌腸。 5）副醛 ： 8－ 10ml肌注或 15 30ml用植物油稀釋保留灌腸?？梢饎】龋视泻粑膊≌呶鹩?。 6）利多卡因： 用于地西洋靜注無(wú)效者。2－ 4mg／ kg加入 10％葡萄糖內(nèi)，以 50mg／ h速度靜脈滴注，有效或復(fù)發(fā)時(shí)均可重復(fù)應(yīng)用。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用。 105 7）氯硝安定 （ Clonazepam， 氯硝西洋）：藥效是安定的 5倍，半清除期 22－32小時(shí)，成人首次劑量 3mg靜脈注射，數(shù)分鐘奏效，對(duì)各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后每日 5－ 10mg， 靜脈滴注。對(duì)呼吸及心臟抑制較強(qiáng)，需加注意。 8）其他： 上述方法均無(wú)效者，可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉控制發(fā)作。 106 （ 3）維持治療： 癲癇發(fā)作控制后，應(yīng)立即使用長(zhǎng)效 AEDs， 苯巴比妥 一 ， 每 8小時(shí)一次，維特療效。同時(shí)鼻飼卡馬西平或苯妥英鋼，待口服藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度后可逐漸停用苯巴比妥。 107 3．非驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài) 主要為失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)意識(shí)障礙、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂等。首選安定靜注，繼之口服丙戌酸鈉或乙琥胺，或二者合用。預(yù)后較好，一般不導(dǎo)致死亡，但治療不及時(shí)可留有智能障礙等后遺癥。 108 4．單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)又稱(chēng)Kojewnikow癲癇，可擴(kuò)展為繼發(fā)性全身性發(fā)作，發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹。此型較難控制，可首選苯妥英鈉以較大負(fù)荷劑量（ 20mg／ kg） 靜滴，然后再用常規(guī)劑量，可輔以苯巴比妥或卡馬西平口服。 109 5．復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 用安定或苯妥英鈉靜脈注射控制發(fā)作，繼之以苯巴比妥肌注、口服苯妥英鈉維持療效?；謴?fù)時(shí)間較失神發(fā)作要慢；部分患者可出現(xiàn)發(fā)作后浮腫或記憶減退，記憶缺損可能成為永久性損害，故應(yīng)盡快控制發(fā)作。 抽搐停止后，可給苯巴比妥鈉 g肌肉注射，隔 8～ 12小時(shí)一次以維持控制。清醒后改口服抗癇藥物。 110 不宜進(jìn)行有危險(xiǎn)的活動(dòng)！ 111 112 病例一 ? 40歲男性 ， 2年來(lái)發(fā)作性四肢抽動(dòng) ， 伴舌咬傷和尿失禁 ，每次發(fā)作持續(xù) 2~3分鐘 ， 近來(lái)次數(shù)增多 ， 病人為推銷(xiāo)員經(jīng)常上飯店吃飯 ， 神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征 。 ? 為判斷是否有癲癇最有效的檢查是 ? A、 CT ? B、 MRI ? C、 腦電地形圖 ? D、 腰穿 ? E、 腦血管照影 ? 經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明為囊蟲(chóng)病 ， 控制抽搐發(fā)作選用 ? A、 樸癇酮 B、 丙戊酸鈉 C、 苯妥英納 D、 卡馬西平 ? E、 本巴比妥 113 病例二 ? 20歲女性，因反復(fù)抽搐，呼之不應(yīng) 6小時(shí)入院。檢查：呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大，眼底正常，四肢無(wú)癱瘓。在查體時(shí)患者有一次發(fā)作?？诖阶辖C，四肢節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)約 2分鐘。既往史近四月來(lái)生氣后發(fā)作，均在半小時(shí)后自行緩解。 114 ? 、 患者的診斷最應(yīng)考慮 ? A、 癔病性抽搐 ? B、 復(fù)雜部分性發(fā)作 ? C、 癲癇強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 ? D、 癲癇頻繁發(fā)作 ? E、 癲癇持續(xù)狀態(tài) ? 為控制癥狀應(yīng)首先采取措施： ? A、 冬眠靈鎮(zhèn)靜 ? B、 靜脈注射葡萄糖酸鈣 ? C、 安定靜脈注射 ? D、 安定肌肉注射 ? E、 吸氧 115 ? 腦電圖提示有棘慢波病人應(yīng)應(yīng)用 。 ? A、 用強(qiáng)有力藥物不考慮毒性 ? B、 聯(lián)合用藥效果較好 ? C、 聯(lián)合應(yīng)用藥理相同的藥物 ? D、 聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)避免副作用相同的藥物 ? E、 為減少副作用 ， 控制發(fā)作后逐漸停藥 。 ? 患者好轉(zhuǎn)出院 ， 那些是錯(cuò)誤的 ? A、 忌酒 ? B、 飲食清淡 ? C、 一年后可停用抗癲癇藥物 ? D、 避免情感沖動(dòng)和精神刺激 ? E、 避免過(guò)飽過(guò)勞 116 117