【正文】 測 PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； ? 潛在 HCO3 =實測 HCO3 + △ AG=25+（ 2016）=29mmol/L， 29mmol/L ＞ 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高 AG代酸并代堿。 代堿并代酸臨床注意點 ? 此型酸堿失衡分為 AG升高型及 AG正常型。 ? AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高 AG代酸，而不適當補堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高 AG代酸并代堿。計算 AG和潛在 HCO3是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時 pH 、 PaCO2 和 HCO3 雖然均大致正常，但不能認為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正 pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 ? AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。 舉例十八： pH 、 PaCO2 70 mmHg、 HCO3 36 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 80mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 70 mmHg ＞ 40mmHg, HCO3 36 mmol/L ＞ 24mmol/L, pH ＜ ，示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3 在 ， ? AG=140（ 36+80） =24mmol/L ＞ 16mmol/L ，示高 AG代酸。 ? 潛在 HCO3 =實測 HCO3 + △ AG=36+（ 2416） =44mmol/L， 44mmol/L ＞ ，提示代堿。 ? 結(jié)論：呼酸 +代堿 +高 AG代酸（呼酸型 TABD） 舉例十九： pH 、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3 29 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 90mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,而 HCO3 29 mmol/L ＞ 24mmol/L,符合 PaCO2 伴有 HCO3升高，提示呼堿并代堿。 ? AG=140（ 29+90） =21mmol/L，示高 AG代酸。 ? 結(jié)論：呼堿 +代堿 +高 AG代酸（呼堿型 TABD） 舉例二十： pH 、 PaCO2 28 mmHg、 HCO3 22 mmol/L、 K+ Na+ 140mmol/L Cl 96mmol/L 判 斷 方 法 ? PaCO2 28 mmHg ＜ 40mmHg，可能為呼堿，而 HCO3 22 mmol/L ＜ 24mmol/L，可能為代酸，但 pH ＞ ，提示可能為呼堿。 ? AG=140（ 22+96） =22mmol/L ＞ 16mmol/L ，示高 AG代酸。 ? 潛在 HCO3 =實測 HCO3 + △ AG=22+（ 2216） =28mmol/L， 28mmol/L ＞ 27mmol/L，提示代堿。 ? 結(jié)論：呼堿 +高 AG代酸 +代堿（呼堿型 TABD） TABD臨床注意點 TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、 AG和潛在HCO3 。其判斷步驟可分為以下三步。 首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式，計算 HCO3 代償范圍； 計算 AG，判斷是否并發(fā)高 AG代酸。 TABD中代酸一定為高 AG代酸； 應(yīng)用潛在 HCO3 判斷代堿，即將潛在 HCO3與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得 HCO3代償范圍相比。 混合性酸堿失衡的處理 ? 積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。 ? 同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時應(yīng)同時兼顧，針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要 PaCO2 下降了， pH值隨之趨向正常。 混合性酸堿失衡的處理 ?維持 pH值在相對正常范圍，不宜補過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要 pH在相對正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當補充堿性或酸性藥物。 混合性酸堿失衡的處理 ? 補充堿性藥物的原則：當 pH ＜ ，可在積極治療原發(fā)病同時適當補一些堿性藥物，特別是混合性代酸時，高 AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補堿量可適當多一些，每次宜補 5%碳酸氫鈉 150250ml；而呼酸并代酸時，補堿量可酌情少一些，每次補 5%碳酸氫鈉 80100ml為宜。最好在動脈血氣監(jiān)測下，酌情調(diào)整補堿量。 混合性酸堿失衡的處理 ? 補充酸性藥物的原則：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補充酸性藥物，即使是 pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應(yīng)注意以下三點。 ① 對合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉(zhuǎn)。 ② 對混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主，因為代堿絕大部分為醫(yī)源性的，包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素，注意補鉀。 ③ 對于嚴重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性 pH降下來，可適當補充鹽酸精氨酸。因為嚴重堿血癥可引起病人直接致死。每 10 g 鹽酸精氨酸可補充 Cl及 H+各 1mmol/ L 。 混合性酸堿失衡的處理 ? 同時兼顧糾正電解質(zhì)紊亂：混合性酸堿失衡常同時存在嚴重電解質(zhì)紊亂，其中 HCO3 和 Cl變化與二氧化碳變化有關(guān)，不需特殊處理。臨床上要重視對低鉀、低鈉的糾正。對于低鈉血癥，關(guān)鍵是注意預(yù)防。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每日尿量在 500ml以上，可常規(guī)補鉀，每日尿量在 500ml以下，要停止補鉀。牢記，見尿補鉀，多尿多補，少尿少補，無尿不補的原則。 混合性酸堿失衡的處理 ? 注意糾正低氧血癥 ：危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時，常存在低氧血癥，特別是伴有呼吸性酸堿失衡的病人，?？纱嬖趪乐氐牡脱跹Y。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒，更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器的損害。因此對于伴有低氧血癥的混合性酸堿失衡救治中常規(guī)氧療，糾正其低氧血癥。 Q： 1. 合并心衰者，其血氣為： , PaCO2 , HCO346mmol/L。 2. 某慢性肺心病合并腹瀉病人，血氣電解質(zhì)為： pH , PaCO2 , HCO3， Na+137mmol/L， Cl85mmol/L。 3. pH ， PaCO2 40 mmHg ， HCO324mmol/L， Na+140mmol/L， Cl90mmol/L。 4. 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：, PaCO261mmHg, HCO338mmol/L， Na+140mmol/L， Cl 74mmol/L， K+ 。 5. 過度換氣 8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為： pH , PaCO2 20mmHg肺心病 , HCO323mmol/L。 6. 某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困難 3天而住院，血氣電解質(zhì)為：, , HCO320mmol/L， Na+ 120mmol/L， Cl70mmol/L。 7. 敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血氣指標為： pH , PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。 8. pH ， PaCO2 70mmHg， HCO336mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl80mmol/L。 謝 謝 A： AG代酸合并代堿 （呼酸、代酸和并代堿） （呼堿、代酸和并代堿） AG代酸和代堿三重酸堿失衡