【正文】 血管病變或提示存在冠脈內(nèi)竊血時(shí)，最好靜脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張劑。冠脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)確保藥物被注射入冠脈，最好重復(fù)2~3次，避免使用帶側(cè)孔的導(dǎo)管。測量結(jié)束后，后撤導(dǎo)絲至冠脈口再次校對兩條壓力曲線相等。（三）最大充血相的誘發(fā)藥物和常用藥物CFR和FFR都應(yīng)該在微血管床最大擴(kuò)張（心肌最大充血）狀態(tài)下完成。1．冠脈內(nèi)給予罌粟堿冠脈內(nèi)注射罌粟堿被認(rèn)為是誘發(fā)冠脈最大擴(kuò)張和心肌最大充血的金標(biāo)準(zhǔn)。常用劑量為左冠狀動脈1215mg，右冠狀動脈810mg，快速注射，作用高峰在給藥后3060秒，持續(xù)時(shí)間也為3060秒。其副作用有QT間期延長和T波變化，偶可見多形性室性心動過速發(fā)生。由于與離子型造影劑合用易發(fā)生混濁，故應(yīng)與真正的非離子型造影劑合用。2．冠脈內(nèi)腺苷或三磷酸腺苷腺苷是通過血管平滑肌腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用，其不依賴于心肌代謝的需要。冠脈內(nèi)注射腺苷是非常安全的，允許在幾分鐘內(nèi)重復(fù)使用。ATP有與腺苷類似的性質(zhì)。腺苷的常用劑量為每次左冠脈內(nèi)2040ug，右冠狀動脈1520ug，給藥后10秒鐘作用達(dá)高峰，充血相僅持續(xù)515秒鐘，30秒鐘作用消失，常不能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。偶有房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。一部分人不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估FFR的可能性。目前臨床上采用逐漸增量的辦法，右冠狀動脈每次給予40ug，做冠狀動脈每次給予60ug。如果FFR在臨界值福建，用量可每次增加2030ug，至最大用量每次150ug。ATP在體內(nèi)的降解成為腺苷后發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，而并非通過ATP的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張或作用于嘌呤P2受體而起作用。盡管如此，研究證實(shí)ATP誘發(fā)血管最大擴(kuò)張的藥物劑量并不需要增加，而是與腺苷劑量相同，作用達(dá)高峰和持續(xù)時(shí)間及其藥物的不良反應(yīng)也類似于腺苷。3．靜脈內(nèi)應(yīng)用腺苷或ATP通過中心靜脈輸注腺苷可在12分鐘之內(nèi)獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)，幾乎在所有的患者或冠狀動脈均能獲得最大充血相，并可測到很理想的壓力曲線。起作用在停藥后1分鐘內(nèi)消失，因此便于重復(fù)使用。常用劑量為140180ug/()，一般需要給藥36min，很少誘發(fā)明顯的房室阻滯，輸注期間血壓會降低10%15%，患者可有類似心絞痛樣胸痛。應(yīng)注意，有阻塞性肺病的患者不要使用。ATP可以作為腺苷的替代品，較少發(fā)生胸部不適。其用法、用量、作用達(dá)峰時(shí)間和消失時(shí)間及注意事項(xiàng)均與腺苷相同。4．靜脈內(nèi)雙嘧達(dá)莫（潘生?。?，可誘發(fā)持續(xù)的充血效應(yīng)，但許多患者不能獲得最大充血相。，盡管可使絕大部分患者獲得最大充血相，但往往伴有明顯的低血壓和其他副作用。用藥后充血作用可持續(xù)20分鐘，故也不利于在短期內(nèi)重復(fù)使用。（四）正常值和臨界值1．CFR和FFR的正常值和范圍CFR反映冠脈微血管床的最大擴(kuò)張能力，基于其生理學(xué)特征，CFR的正常范圍應(yīng)在36之間。根就FFR的定義，在任何一個(gè)患者和任何一個(gè)冠脈，F(xiàn)FR的正常值都應(yīng)該改是1，；2．臨界值和可靠性臨界值是指判斷狹窄生理功能嚴(yán)重程度的分界值。動物和臨床研究證實(shí)FFRamp。lt。，即當(dāng)狹窄使心肌最大血流量減少至正常的75%以下時(shí)，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，提示狹窄有明顯的血流動力學(xué)意義。以FFR值≥、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為88%、100%、100%、88%、93%，換句話說，F(xiàn)FRamp。lt。，而FFR≥，僅有12%的患者可能有心肌缺血發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)：狹窄面積amp。gt。70%、MLDamp。lt。、MLAamp。lt。amp。gt。10mm是FFRamp。lt。 三 冠脈血流儲備測量的臨床意義（一）評價(jià)冠脈臨界病變的血流動力學(xué)意義多因素分析顯示CFR是預(yù)測臨界病變患者臨床事件的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（二）評價(jià)PCI治療的近遠(yuǎn)期療效 FFR是PCI患者術(shù)后各種事件的明顯獨(dú)立預(yù)測因素；；（三）評價(jià)單支血管多處病變的罪犯病變（四）評價(jià)測值循環(huán)血流量 球囊阻塞血管時(shí)測定遠(yuǎn)端的冠狀動脈邊緣壓（Pw），可反映側(cè)支循環(huán)的血流量， Pw/Pa=。（五）指導(dǎo)多支血管病變的介入治療；判斷多支病變的罪犯血管是對醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)，F(xiàn)FR可作為判斷指標(biāo)。F ame研究比較了根據(jù)血管造影和根據(jù)FFR測定值決定多支血管病變PCI策略的結(jié)果，1年隨訪發(fā)現(xiàn)FFR引導(dǎo)的PCI患者有較低的MACE發(fā)生率，而兩組死亡、MI、CABG和再次PCI的發(fā)生率類似。（六）評價(jià)分叉病變“坐牢”分支的血流動力學(xué)意義分支病變在主支植入支架后，被“禁閉”的分支血流量的減少程度可以通過測定FFR值來評估。研究提示：主支支架后分支QCA直徑狹窄amp。lt。75%時(shí)，F(xiàn)FR均 amp。gt。 ；狹窄amp。gt。75%時(shí)，也只有20%有血流動力學(xué)意義。因此提示，分叉病變分支是否需要介入處理可通過測量FFR確定。（七）FFR與IVUS的比較 一般來說，F(xiàn)FR更適于確定臨界狹窄病變的功能意義評價(jià)，而IVUS更適用于評價(jià)病變的解剖特點(diǎn)、血管大小、斑塊位置和支架釋放的理想性評價(jià)。四 解讀冠脈血流儲備測量的注意事項(xiàng)（一）梗死相關(guān)動脈的FFR心肌梗死后，由于心外膜或阻力冠狀動脈不適當(dāng)?shù)厥湛s、遠(yuǎn)端血管床的栓塞、阻力血管的頓抑、微血管的部分閉合以及心肌肌塊的減少，可導(dǎo)致FFR被高估。AMI后，因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)微血管床的阻力必然存在不均一性和可變性，因此FFR的預(yù)測能力在理論上有些受限。但是，心肌梗死恢復(fù)期殘余存活心肌的FFR仍是狹窄存在時(shí)最大流量與無殘余狹窄時(shí)的最大流量比值。研究提示：梗死相關(guān)動脈的FFRamp。gt。=（敏感性為85%，陰性預(yù)測值為87%），F(xiàn)FRamp。lt。75%?？商崾荆ǖ豢偸牵堄嘈募∪毖舾行詾?1%，陽性預(yù)測值為77%），介入處理后心功能會得到一定程度的恢復(fù)。（二）左室肥厚患者的FFR左室肥厚時(shí)，血管床的增加與肌塊的增加并不成比例，導(dǎo)致心肌血管床的正常血流儲備降低。，也許FFR的臨界值更高。因此，左室肥厚時(shí)，F(xiàn)FR的意義應(yīng)慎重。（三）靜態(tài)或運(yùn)動誘發(fā)冠脈痙攣FFR不能反應(yīng)靜態(tài)、運(yùn)動或情緒負(fù)荷期間血管張力改變相關(guān)的缺血產(chǎn)生的狀態(tài)，然而大多數(shù)由血管張力引起的心肌缺血狀態(tài)對內(nèi)科治療都有高度的反應(yīng)性。 五 總結(jié)和治療指南建議冠狀動脈血流測量可有效用于冠狀動脈生理功能的評價(jià)，技術(shù)上安全可行，在評價(jià)冠狀動脈臨界病變的嚴(yán)重程度、介入治療的近遠(yuǎn)期療效和研究冠狀動脈微循環(huán)等方面有重要作用；當(dāng)冠脈狹窄遠(yuǎn)端多普勒導(dǎo)絲測得的CFRamp。lt。、rCFRamp。lt。、狹窄段P/Damp。lt。（狹窄近、遠(yuǎn)端流速比值）、DSVRamp。lt。（diastolic/systolic flow velocity ratio）或壓力導(dǎo)絲測得的FFRamp。lt。，提示該狹窄有血流動力學(xué)意義，可引起明顯的心肌缺血，有助于決定臨界病變治療策略的選擇；冠脈血流參數(shù)也有助于評價(jià)介入術(shù)后即刻和中遠(yuǎn)期療效。2005年ACC/AHA PCI治療指南中建議：在有心絞痛、冠脈造影有直徑狹窄30%70%的臨界病變的患者，多普勒導(dǎo)絲和冠脈內(nèi)壓力測定可用于評價(jià)狹窄生理功能的嚴(yán)重程度，并可代替無創(chuàng)性張力試驗(yàn)（Ⅱa/B）；用于評價(jià)PCI是否成功，以生理功能的恢復(fù)程度預(yù)測發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb/C）；用于評價(jià)有心絞痛但冠脈造影無明顯罪犯病變的患者（Ⅱb/C）。 第五章 血流動力學(xué)基礎(chǔ) 血流動力學(xué)是指血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測是指根據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理或病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的的測量和分析，并將這些參數(shù)反饋性用于對病情的發(fā)展的了解和對治療的指導(dǎo)。血流動力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義的是應(yīng)用熱稀釋法測量心輸出量的飄浮導(dǎo)管（SwanGanz Cather）的出現(xiàn)，從而使得血流動力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對治療的反饋性指導(dǎo)。對任何原因引起的心理動力學(xué)不穩(wěn)定以及氧合功能的改變，或存有可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，都有指征應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管。 一、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接獲取有關(guān)資料。（一） 心率（二） 心電圖（三） 無創(chuàng)血壓（四） 心排血量和心功能1． 心阻抗血流圖（ICG）2． 超聲心動圖3． 多普勒心排血量測定4． 二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定 二、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)。（一）中心靜脈壓測定 是測定位于胸腔內(nèi)的上下腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室的前負(fù)荷。1．適應(yīng)癥 包括（1）休克、失血、血容量不足等危重病人的手術(shù)麻醉；（2）較大、較復(fù)雜的顱內(nèi)手術(shù)；（3）術(shù)中需要大量輸血、血液稀釋的病人；（4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；（5）心血管代償功能不全或手術(shù)本身可以起血流動力學(xué)顯著變化的病人；（6）腦血管舒縮功能障礙的病人；2．禁忌癥 包括（1）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺；（2）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；（3）血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)以及鎖骨下靜脈穿刺；3．置管部位 圍手術(shù)期監(jiān)測CVP最常用的部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈及股靜脈也常被選用；4．測壓方法 有換能器測壓和水壓力計(jì)測壓兩者。其體表零點(diǎn)位置，通常是第4肋間腋中線部位。5．中心靜脈壓的意義 中心靜脈壓的正常值為512cm H2O（）；中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈回心血量和肺循環(huán)阻力等因素，并反映右心室對回心血量的排除能力，但它不反映左心室功能和整個(gè)循環(huán)功能狀態(tài)。一般，CVP不高，補(bǔ)液和輸血是安全的。6．臨床并發(fā)癥 有血腫、氣胸、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染等； （二）床旁血流動力學(xué)監(jiān)測以SwanGanz導(dǎo)管為代表，主要用于循環(huán)功能障礙的危重病人，如急性心肌梗死、心Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管是進(jìn)行肺動脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）測量的工具。全長110cm，每 10cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用0．8～lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿?，充脹后的氣囊直徑約 13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導(dǎo)管頂端有一腔開口，可做肺動脈壓力監(jiān)測，此為雙腔心導(dǎo)管。三腔管是在距導(dǎo)管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監(jiān)測。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測定（近端孔注射4攝氏度以下的生理鹽水或5%葡萄糖溶液進(jìn)入右心房，液體歲血流進(jìn)入肺動脈，使肺動脈內(nèi)血液溫度發(fā)生變化，即可在心排量計(jì)算機(jī)屏幕上顯示出心排量），此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管的優(yōu)越性在于以下四點(diǎn)：1．可以測定肺動脈舒張壓和肺毛細(xì)血管楔壓，估計(jì)左心室充盈壓；2．連續(xù)監(jiān)測肺動脈收縮壓和平均壓，可以反映由于缺氧、肺水腫、肺栓塞和肺功能不全所致的肺血管阻力（PVR）的變化；3．可以采取混合靜脈血，測定動靜脈血氧含量，測心輸出量和測動靜脈血混合情況； 4．可用稀釋法測定心輸出量；壓力曲線圖形：1．右心房壓力曲線：包括正波、即a、c、v。a波出現(xiàn)在心電圖p波及R波之間，c波在a波的下波。V波與心電圖的T波相一致。2．右心室壓力曲線 呈圓錐形，當(dāng)心室收縮時(shí)，曲線形成高峰。3．肺動脈壓力曲線 接近于三角形，其降支上有一重搏波切跡，以此為標(biāo)志，可協(xié)助辨認(rèn)。 4．肺毛細(xì)血管楔壓為漂浮導(dǎo)管的氣囊充盈進(jìn)入左或右肺動脈，并嵌頓該分支血管時(shí)所測得的壓力圖形，其形狀與右心房壓很相似，肺毛細(xì)血管楔壓的平均壓力低于肺動脈壓力。其可以反映a. 反映肺部的循環(huán)狀態(tài)；b. 是判斷肺充血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)；c. 肺毛細(xì)血管楔壓與左心房平均壓有關(guān)，一般不高于12mmHg. 5. 熱稀釋法測定心排血量心排血量是指心臟每分鐘泵出的血量。本法測定心排血量的誤差為4%，而且不需要采血。為保證檢查的準(zhǔn)確性，臨床上多采用心臟指數(shù)來評價(jià)心臟的泵功能，以矯正身材大小對結(jié)果的影響，心臟指數(shù)(Cardiac Index，CI)=心排血量/體表面積。（min*m2）。CIamp。lt。（min*m2），臨床上出現(xiàn)心功能低下；CIamp。lt。（min*m2），則可出現(xiàn)休克。臨床上常采用肺毛細(xì)血管楔壓和心臟指數(shù)的相關(guān)關(guān)系圖作為病情評估和治療的依據(jù)。若測得的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)在Ⅱ、Ⅳ象限內(nèi)，表明可采用血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物；若處在Ⅲ象限內(nèi)，提示體內(nèi)容量不足，不宜首先選用血管擴(kuò)張劑，而應(yīng)該快速擴(kuò)容治療包括采用膠體溶液。 （三）心導(dǎo)管術(shù)心導(dǎo)管術(shù)主要采用Seldinger經(jīng)皮穿刺法。穿刺動脈進(jìn)行心導(dǎo)管診療術(shù)者稱為左心導(dǎo)管術(shù)。穿刺靜脈進(jìn)行心導(dǎo)管診療術(shù)者稱為右心導(dǎo)管術(shù)。右心導(dǎo)管術(shù)適應(yīng)癥：①復(fù)雜型先天性心臟病需進(jìn)行全面的解剖和生理功能評價(jià)；②左向右分流的先天性心臟病（先心?。┌榉蝿用}高壓，需評價(jià)肺動脈壓力及阻力，同時(shí)排除多發(fā)性室間隔肌部缺損或多水平分流；③主動脈弓病變；④周圍血管病變評價(jià)：包括肺動脈分支、主動脈側(cè)枝循環(huán)、肺靜脈回流、冠狀動脈等； ⑤先心病圍術(shù)期或術(shù)后臨床情況不佳，疑畸形及血流動力學(xué)未矯正者，需導(dǎo)管術(shù)確診； ⑥先心病新手術(shù)方法的術(shù)后效果評價(jià)；⑦電生理檢查；⑧心肌活檢； 1. 右心導(dǎo)管術(shù) 按照穿刺途徑的不同分為兩種方法：（1）股靜脈穿刺術(shù) 、股動脈搏動處作為動脈的標(biāo)志點(diǎn)，在其內(nèi)側(cè)1橫指作為股靜脈的皮膚穿刺點(diǎn)。局部麻醉并作一皮膚小切口，用5mL注射器連接18號薄壁穿刺針，以與皮膚呈40176。穿刺血管，保持注射器負(fù)壓，一旦有暗紅色血液吸入提示已進(jìn)入靜脈。穿刺成功后略壓低穿刺針角度，退出注射器，通過穿刺針?biāo)扇鏙型導(dǎo)絲。退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張管與外鞘并作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動將其送入血管。退出導(dǎo)引導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，保留外鞘管至檢查結(jié)束后與心導(dǎo)管一起退出。術(shù)后局部壓迫止血510min，加壓包扎后限制活動46小時(shí)。（２）鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 患者取頭低腳高位，5mL注射器18號穿刺針在鎖骨下緣約1cm，相當(dāng)于鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)處穿刺。進(jìn)針與皮膚呈30176。向內(nèi)向上，針頭指向胸骨上窩，保持注射器內(nèi)負(fù)壓。一旦有暗紅色血液進(jìn)入針管立即停止