【正文】 向旋切，避免過(guò)度切割引起血管穿孔等并發(fā)癥；指導(dǎo)CTO病變的治療，判斷導(dǎo)絲是否位于血管真腔內(nèi)以及發(fā)現(xiàn)開(kāi)口部位閉塞的位置；（4）并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)（5）晚期貼壁不良晚期獲得性支架貼壁不良（late acquired inplete stent apposition，LAISA；late stent malapposition，LSM ）則指在隨訪過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的貼壁不良；LSM的主要發(fā)生機(jī)制是由于植入支架部位血管的擴(kuò)張，導(dǎo)致EEM CSA的增加值超過(guò)支架周?chē)鞍邏K+內(nèi)膜”面積的增加值；支架與血管壁之間血栓病變的溶解也是發(fā)生LSM的另一機(jī)制；發(fā)生LSM部位支架內(nèi)皮化不完全，可能是與DES術(shù)后遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓（late late stent thrombosis ）的增加有關(guān).（6）支架內(nèi)再狹窄的晚期評(píng)價(jià)（7）支架斷裂 發(fā)生于血管扭曲較大的部位。；對(duì)稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）amp。（3）指導(dǎo)介入過(guò)程支架植入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)包括：支架貼壁良好；支架最小的截面積與正常血管CAS之比amp。（4）斑塊進(jìn)展、消退的研究（5）移植心臟血管（6）主動(dòng)脈疾病 發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層破裂的位置，指導(dǎo)治療。gt。IVUS研究在ACS患者中，除罪犯病變外，其罪犯血管的其他部位或其他血管中可能存在一個(gè)或以上的斑塊破裂，提示ACS患者的整個(gè)冠脈系統(tǒng)均可能出于不穩(wěn)定狀態(tài)。lt。gt。gt。（3）不穩(wěn)定性斑塊的檢出不穩(wěn)定斑塊糜爛、破裂引發(fā)的血栓形成和（或）血管痙攣所導(dǎo)致的管腔狹窄程度急劇加重是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)制。IVUS也可以用于鑒別血管的痙攣和斑塊，尤其對(duì)造影顯像不滿意的部位如血管的開(kāi)口等，病變的偏心性和正性重構(gòu)是導(dǎo)致無(wú)法識(shí)別或低估病變狹窄程度的主要原因。冠脈造影檢出早期病變的能力有限。進(jìn)一步的定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)，大部分的壁冠狀動(dòng)脈直徑和面積即使在舒張期仍小于其遠(yuǎn)端的參照節(jié)段。行走于心肌下的冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，其上方的心肌成為心肌橋。范圍。范圍；Ⅲ度為181270176。鈣化分度：0度為無(wú)鈣化；Ⅰ度為190176。1為負(fù)性重構(gòu)。 1為正性重構(gòu)，RIamp。RIamp。重構(gòu)指數(shù)（Remodeling Index，RI）：病變處EEM CSA與參照下血管EEM CSA之比。 常用的計(jì)算公式包括：斑塊與中膜面積=EEM CSALCSA管腔面積狹窄率=（參照節(jié)段EEM CSA 最小LCSA）/參照節(jié)段EEM CSA斑塊負(fù)荷(Plaque burden) = 斑塊與中膜面積/EEM CSA*100%斑塊負(fù)荷與管腔的面積狹窄率有所不同，前者指同一截面上斑塊在血管面積（EEM CSA）中所占的比例；而后者指與參考節(jié)段比較得出的管腔狹窄程度。由于IVUS圖像上很難確定內(nèi)彈力膜的位置，因此無(wú)法測(cè)定組織學(xué)上斑塊的面積（即以內(nèi)膜表面和內(nèi)彈力膜為邊界的面積）常利用EEM CSA和LCSA計(jì)算得到的面積（斑塊+中膜）來(lái)代替斑塊面積，由于中膜面積在其中占的比例很小，因此對(duì)實(shí)際斑塊面積的測(cè)定值影響很小。管腔（橫截）面積（Lumen Crosssectional Area，LCSA）：內(nèi)膜表面所包含的面積?？蛇M(jìn)一步明確斑塊的組織學(xué)成分，幫助識(shí)別不穩(wěn)定的病變。根據(jù)斑塊在管壁上的分布，IVUS圖像上將病變分為偏心性和向心性，如斑塊最厚部分的厚度超過(guò)最薄部分的兩倍，或存在無(wú)斑塊的管腔，則視為偏心性斑塊，否則就為向心性斑塊，早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變以偏心性多見(jiàn)?；旌闲园邏K是指斑塊含有一種以上回聲特性的組織，也有將其描述為纖維鈣化斑塊或纖維脂質(zhì)斑塊。鈣化病變可分為表淺和深部鈣化。“軟”斑塊指斑塊的回聲較周?chē)M織要低，代表斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量較多，然而破裂的斑塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、斑塊內(nèi)出血、壁內(nèi)血腫或斑塊上的血栓或壞死組織也可以表現(xiàn)為低回聲，結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷。其中對(duì)鈣化病變判斷的敏感性和特異性均很高，但I(xiàn)VUS對(duì)檢測(cè)血栓性病變的敏感性較低，不如血管內(nèi)鏡?；芈暤奶匦耘c纖維的含量有關(guān)，纖維含量越多，斑塊的回聲越強(qiáng)，鈣化病變的回聲最強(qiáng)。IVUS可評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化病變的分布范圍、嚴(yán)重程度和病變的組成成分。目前的IVUS導(dǎo)管分辨力不足以充分顯示厚度小于100 μm的內(nèi)膜，因此年輕人或來(lái)自年輕供體移植心臟的冠狀動(dòng)脈可能看不到三層結(jié)構(gòu)（大約50%）。3. 最外層包含外膜（adventitia）和外膜周?chē)M織（periadventitial tissues），由于二者回聲強(qiáng)度相近，超聲下往往無(wú)法鑒別，可呈特征性的“洋蔥皮”樣表現(xiàn)。在某些病例，由于內(nèi)膜或外彈力膜（external elastic membrane, EEM）強(qiáng)反射的影響，中膜圖像可能看不到。相對(duì)于管腔和中膜，內(nèi)層增厚或有斑塊時(shí)回聲相對(duì)較強(qiáng)。 圖11 正常血管的三層結(jié)構(gòu)紅箭頭指向內(nèi)膜，黃箭頭指向中膜，綠箭頭指向外膜。1. IVUS導(dǎo)管外徑比多數(shù)PTCA球囊導(dǎo)管大，因此對(duì)扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的通過(guò)能力較差，因此在操作過(guò)程中導(dǎo)引導(dǎo)管需要保持相對(duì)固定以提供較好的支撐力；2. 導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端需置于靶病變遠(yuǎn)端，而IVUS導(dǎo)管不能載于導(dǎo)引導(dǎo)絲軟垂的尖端向前推送，而且為便于IVUS導(dǎo)管通過(guò)扭曲和狹窄病變，應(yīng)選用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲；3. 為了避免血管損傷，IVUS導(dǎo)管應(yīng)該盡量避免送入細(xì)小血管的遠(yuǎn)端；4. 進(jìn)行支架測(cè)量時(shí)動(dòng)作需輕柔，避免損傷支架。冠脈內(nèi)注射200ug硝酸甘油可以減少導(dǎo)管刺激可能誘發(fā)的血管痙攣。機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管排出空氣的操作必須在體外進(jìn)行。通過(guò)上述操作過(guò)程可以觀察到血管內(nèi)及血管壁的情況，進(jìn)行一系列的定性和定量分析，明確冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的特性，測(cè)量血管和斑塊的徑線，計(jì)算血管狹窄程度和觀察血管段長(zhǎng)度。（3） IVUS導(dǎo)管回撤過(guò)程一般采用從遠(yuǎn)端往近端以一定的速度連續(xù)回撤（手動(dòng)或自動(dòng)）的方法進(jìn)行檢查，然后對(duì)感興趣的部位再進(jìn)行手動(dòng)重點(diǎn)檢查，尤其是在使用自動(dòng)回撤裝置時(shí)中間不要隨意停頓，否則會(huì)影響重建的圖像的準(zhǔn)確性，將圖像記錄在光盤(pán)或錄像帶上，可供事后分析。根據(jù)這個(gè)定位，進(jìn)入LAD，對(duì)角支應(yīng)位于圖像左邊812點(diǎn)之間，間隔支應(yīng)位于圖像下方28點(diǎn)的位置；進(jìn)入LCX，鈍緣支應(yīng)位于圖像右邊126點(diǎn)的位置。Hausmann等人通過(guò)對(duì)2207例IVUS檢查的分析認(rèn)為，IVUS導(dǎo)管經(jīng)由左主干（LM）進(jìn)入前降支（LAD）或回旋支（LCX）之前就應(yīng)確定圖像的方位。 （二）操作方法（1） IVUS導(dǎo)管推送過(guò)程（guidewire）將IVUS導(dǎo)管送至靶病變部位的遠(yuǎn)端，操作方法與快速交換PTCA球囊導(dǎo)管基本相同。通過(guò)成像主機(jī)可以選擇超聲導(dǎo)管的類型、頻率和測(cè)量深度，并由鍵盤(pán)輸入病人的有關(guān)信息，還可以進(jìn)行二維圖像定量分析，測(cè)量血管的直徑和面積。對(duì)采集到的系列圖像進(jìn)行處理，并實(shí)時(shí)進(jìn)行血管三維重建。這種情況下，進(jìn)行機(jī)械自動(dòng)回撤以后還需要對(duì)嚴(yán)重狹窄部位進(jìn)行手工回撤檢查以便仔細(xì)觀察。設(shè)置基準(zhǔn)點(diǎn)（如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物）后自動(dòng)回撤，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：1有助于日后回顧時(shí)能夠清楚地知道探頭所在位置；2便于序列研究時(shí)的前后對(duì)比；3使用IVUS測(cè)量病變長(zhǎng)度指導(dǎo)介入治療時(shí)，自動(dòng)回撤系統(tǒng)是唯一準(zhǔn)確和可重復(fù)的方法。要實(shí)現(xiàn)此功能，需要采用經(jīng)馬達(dá)控制的自動(dòng)回撤系統(tǒng)，～，圖象處理系統(tǒng)可進(jìn)行不同矢狀面的血管縱軸成像，用于判斷病變的長(zhǎng)度、累及范圍和與分支血管的關(guān)系。利用相控陣型IVUS成像系統(tǒng)，還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同，標(biāo)上各種顏色，分別代表不同性質(zhì)的病變，即虛擬組織學(xué)成像（Virtual Histology，VH），可進(jìn)一步明確斑塊的組織學(xué)成分，幫助識(shí)別不穩(wěn)定的病變。由于沒(méi)有活動(dòng)的部分，電子相控陣型超聲導(dǎo)管不會(huì)產(chǎn)生NURD，但可能產(chǎn)生明顯的環(huán)暈偽像（ringdown artifact），需在導(dǎo)管探頭送出指引導(dǎo)管但在剛進(jìn)入冠狀動(dòng)脈時(shí)加以去除此偽像。2. 電子相控陣型：電子相控陣型探頭采用環(huán)行安置于導(dǎo)管頂端的64個(gè)換能器，導(dǎo)引導(dǎo)絲的軌道作用較好，導(dǎo)管的推送能力較優(yōu)。目前所用的導(dǎo)管均采用單軌形式。帶有超聲換能器的導(dǎo)管在保護(hù)鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可避免對(duì)血管的損傷，進(jìn)行檢查時(shí)，保護(hù)鞘保留在血管腔內(nèi)，啟動(dòng)馬達(dá)旋轉(zhuǎn)和回撤保護(hù)鞘內(nèi)的超聲導(dǎo)管。 圖11 IVUS導(dǎo)管模式圖 A 機(jī)械旋轉(zhuǎn)陣型；B 電子相控陣型 圖12波科IVUS導(dǎo)管（Atlantis SR Pro）外形圖 圖13波科IVUS導(dǎo)管（Atlantis SR Pro）頂端放大圖 1. 機(jī)械旋轉(zhuǎn)型：機(jī)械旋轉(zhuǎn)探頭利用外置的馬達(dá)和驅(qū)動(dòng)軸旋轉(zhuǎn)安裝于導(dǎo)管頂端的單一壓電晶體換能器，旋轉(zhuǎn)速度通常為1800轉(zhuǎn)/分，可以每秒30幀的速度成像。頻率過(guò)高時(shí)血液中紅細(xì)胞的大量散射可能產(chǎn)生較多的偽差，同時(shí)聲束的穿透力減低；而頻率較低的晶體其分辨力隨之下降，一般只用于心腔內(nèi)和主動(dòng)脈內(nèi)的超聲顯像(9MHz）)。用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)顯像的超聲探頭的頻率較高（20～45MHz），適合于近距離成像。超聲導(dǎo)管的核心部件是安裝于導(dǎo)管頂端的壓電晶體換能器。 超聲導(dǎo)管IVUS導(dǎo)管的種類有很多，一般可以根據(jù)靶血管來(lái)選擇超聲導(dǎo)管的外徑和頻率。血管內(nèi)超聲多普勒檢查則是利用多普勒原理計(jì)算超聲波回聲的頻率變化（即頻移）來(lái)探測(cè)移動(dòng)物體如血流的速度。由于單一的換能器發(fā)出的超聲呈扇形，因此需要多個(gè)環(huán)形排列的換能器才能進(jìn)行360176。根據(jù)超聲波在探頭與界面之間的往返時(shí)間和在介質(zhì)中的傳播速度可以計(jì)算出探頭與反射界面的距離。IVUS導(dǎo)管頂端帶有微型化的壓電晶體超聲換能器，即探頭（probe），當(dāng)受到交變電場(chǎng)激發(fā)時(shí)快速振動(dòng)發(fā)出超聲波。一 血管內(nèi)超聲顯像（一）儀器和成像原理冠脈內(nèi)超聲主要由帶微型換能器探頭的導(dǎo)管和成像系統(tǒng)組成，超聲導(dǎo)管主要有兩種設(shè)計(jì)類型，即機(jī)械旋轉(zhuǎn)型和相控陣型，機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管缺點(diǎn)是如果在彎曲的血管段，驅(qū)動(dòng)軸的不均勻轉(zhuǎn)動(dòng)將導(dǎo)致圖像的變形以及連接晶體的導(dǎo)線產(chǎn)生的聲影引起圖像回聲的失落。首次實(shí)現(xiàn)在活體上對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定性、定量顯像。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（coronary intravascular ultrasound,IVUS）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型的超聲顯像技術(shù)，其研究始于20世紀(jì)60年代直到80年代中期才取得較大進(jìn)展，90年代初應(yīng)用于臨床，解決了常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的不足,它對(duì)冠狀動(dòng)脈血管可360176。目前預(yù)防CIN的措施包括：1. 充分水化（%%氯化鈉，術(shù)前36小時(shí)開(kāi)始靜脈滴注，并在術(shù)后612小時(shí)繼續(xù)），或者是用碳酸氫鈉；2. 口服N乙酰半胱氨酸；3. 使用等滲造影劑（碘克沙醇）。gt。造影劑腎病通常在給予造影劑后2448小時(shí)發(fā)生，血清肌酐5~7天后達(dá)到峰值，大多數(shù)患者于7~10天恢復(fù)正常。1%，%，而腎功能不全同時(shí)合并糖尿病者，其發(fā)病率為5０％。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率amp。gt。由于近年來(lái)非離子型造影劑的廣泛使用，過(guò)敏反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。這時(shí)應(yīng)撤出導(dǎo)管，重新調(diào)整造影導(dǎo)管尖端的德位置，使其與冠脈同軸。（三）冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層多是由于操作不當(dāng)所致（如造影導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈未同軸、暴力操作造影器械等），造影導(dǎo)管或在極個(gè)別情況下導(dǎo)引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜，可出現(xiàn)冠脈開(kāi)口夾層，甚至導(dǎo)致血管急性閉塞。在每次送入導(dǎo)絲前，必須認(rèn)真擦洗，食用后將其浸泡在肝素鹽水中。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，造影前應(yīng)充分肝素化（常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈給與肝素20003000U），如造影時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，應(yīng)追加2000U。多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致。另外由于腹主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當(dāng)操作不當(dāng)，使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞。（二）栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。當(dāng)穿刺點(diǎn)無(wú)血液流動(dòng)信號(hào)時(shí)，加壓包扎2448小時(shí)。極個(gè)別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。如果同時(shí)穿透股動(dòng)脈和股靜脈，則形成動(dòng)－靜脈瘺。當(dāng)周?chē)M織的血腫與動(dòng)脈有異常的溝通，即形成假性動(dòng)脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動(dòng)性腫塊，聽(tīng)診可以聞及血管雜音。 四 冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治（一）穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。左冠狀動(dòng)脈走行于大血管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈間，該類型的預(yù)后最差，猝死發(fā)生率最高（大于50%）；3. 沿室間隔走行；4. 沿后壁走行。其走行方式有四種：1. 沿前壁走行。%，是最常見(jiàn)的冠脈起源異常類型之一，其可導(dǎo)致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。冠脈造影是證實(shí)冠狀動(dòng)脈瘺的唯一方法。但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動(dòng)脈瘺破裂。（八）冠狀動(dòng)脈痙攣在冠脈造影過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀，原因多為造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致。與冠狀動(dòng)脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會(huì)更加明顯。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損。根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無(wú)滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)；B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。在介入治療過(guò)程中尤其是球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾層。在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。 （二）鈣化冠狀動(dòng)脈造影對(duì)鈣化的識(shí)別低于IVUS。如果狹窄程度相同，長(zhǎng)管狀狹窄對(duì)血流的影響大于局限性病變。如在前降支只有一個(gè)50%的狹窄，可能沒(méi)有很多臨床癥狀，但如果有兩個(gè)以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。冠狀動(dòng)脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來(lái)表示。 左室室壁運(yùn)動(dòng)異?？煞譃槭冶谶\(yùn)動(dòng)低下、室壁運(yùn)動(dòng)消失、室壁瘤、反常室壁運(yùn)動(dòng)和室壁運(yùn)動(dòng)不同步。加頭位30176。：四腔心，可觀察室間隔后1/3處的室壁運(yùn)動(dòng)。左前斜45176。30176。60176。體位：（1）右前斜30176。有時(shí)豬尾巴導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入左室，可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，并使圈彎向上，后撤導(dǎo)引鋼絲，造影管也可以跳進(jìn)左心室。將豬尾導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。在行內(nèi)乳動(dòng)脈造影時(shí)，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內(nèi)消失。如