【正文】 婚約，并且終生不娶。他關(guān)于焦慮的專著有好幾本，幾乎完全是他 本人焦慮的哲學(xué)反思?？梢哉f，他個(gè)人靈與肉的沖突被普遍 化深刻化而上升到了哲學(xué)的高度。這種嚴(yán)重的焦慮同時(shí)卻是創(chuàng)造性的。焦慮迸發(fā)出了耀眼的思想火花。 Kierkegaard 是一位富于宗教情緒的人，人生態(tài)度極為嚴(yán)肅。他鄙棄廉價(jià)的妥協(xié)和表面的和諧，強(qiáng)調(diào)“非此即彼 ”，生于 “恐怖與戰(zhàn)栗”之中，一生之中經(jīng)歷過幾次精神上的“飛躍”。他說過，“人生最大的不幸是，將來還會(huì)是，一個(gè)人不知道自己的痛苦究竟是心靈的疾病還是罪惡”。這是多么深刻的洞察。 之強(qiáng)調(diào)本能和焦慮，從歷史源頭說來，跟Kierkegaard的關(guān)系是明顯的。1894 年，F(xiàn)reud 發(fā)表了一篇論文，主張從神經(jīng)衰弱里分 出一個(gè)特殊的綜合癥 : 焦慮神經(jīng)癥。這標(biāo)志著近一個(gè)世紀(jì)以來大規(guī)模研究焦慮的開端。Freud (1949 版 ) 將焦慮分為三類：1. 客體性焦慮 ( 恐懼 ) 又再分為兩種 : ①原發(fā)的客體性焦慮 。 ②繼21發(fā)的客體性焦慮，這不是客體的出現(xiàn)或再現(xiàn)所引起，而是它出現(xiàn)的可能性引起的焦慮。2. 神經(jīng)性焦慮,這是意識(shí)不到的焦慮，是阻抑 (repressed) 于無意識(shí)里的焦慮，造成焦慮的威脅來自本能沖動(dòng)。3. 道德性焦慮,危險(xiǎn)來自超我，被體驗(yàn)為恥感和罪感。臨床表現(xiàn) (1967) 基于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床實(shí)踐，認(rèn)為焦慮作為一種精神障礙理現(xiàn)象具有以下幾個(gè)特點(diǎn) :(l) 焦慮是一種情緒狀態(tài)，病人基本的內(nèi)心體驗(yàn)是害怕，如提心吊膽，忐忑不安，甚至極端驚恐或恐怖。(2) 這種情緒是不快的和痛苦的，可以有一種死在眉睫或馬上就要虛脫昏倒的感覺。(3) 這種情緒指向未來，它意味著某種威脅或危險(xiǎn)，即將到來或馬上就要發(fā)生。(4) 實(shí)際上并沒有任何威脅和危險(xiǎn)，或者，用合理的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，誘發(fā)焦慮的事件與焦慮的嚴(yán)重程度不相稱。（5）與焦慮的體驗(yàn)同時(shí)，有軀體不適惑、精神運(yùn)動(dòng)性不安和植物功能紊亂。上述的癥狀學(xué)描述是卓越的。我們不妨把它們稍加歸并和簡(jiǎn)化。焦慮癥狀包括三方面 :(1) 與處境不相稱的痛苦情緒體驗(yàn)，典型形式為沒有確 定的客觀對(duì)象和具體而固定的觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼， 文獻(xiàn)中常稱為漂浮焦慮(freefloating anxiety) 或無名焦慮。(2）精神運(yùn)動(dòng)性不安。坐立不安，來回走動(dòng)，甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖。(3) 伴有身體不適感的植物神經(jīng)功能障礙。如出汗、口 干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無力感等。只有焦慮的情緒體驗(yàn)而沒有運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能的任何表現(xiàn)，不能合理地視為病理癥狀。反之，興奮不安和恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)，單純身體表現(xiàn)也不能視為焦慮。這里，有必要對(duì)所謂軀體化這個(gè)概念加以考察。精神分析學(xué)說認(rèn)為，心理的東西本身可以變成身體癥狀，這一過程稱 為軀體化。精神分析家對(duì)這一概念的含義或用法并不一致。一種用法是，軀體化是廣義的轉(zhuǎn)換之一種形式。另一種用法是，心理的東西變成隨意肌或特殊感官的功能障礙稱為轉(zhuǎn)換，而心理的東西變成植物功能障礙則稱為軀體化。西方很多精神科醫(yī)生在找不到軀體癥狀有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)時(shí)，傾向于把這種軀體癥狀視為焦慮或抑郁的軀體化，也就下焦慮癥或抑郁癥的診斷。這是根本錯(cuò)誤的。必須堅(jiān)持的原則是，沒有精神癥狀就不能診斷為任何一種精神障礙；不論有多少軀體癥狀也不能構(gòu)成精神障礙的診斷根據(jù)。事情很清楚，心理的東西本身變成身體癥狀，這個(gè)假設(shè)迄今并未被證明，也沒有任何跡象表明它將會(huì)被證明。退一步說，即使這個(gè)假設(shè)已經(jīng)被證明，身體癥狀也還是不能成為某種確定的精神障礙的 診斷根據(jù)，因?yàn)闊o法斷定身體癥狀究竟是焦慮的軀體化，還是抑郁的軀體化，還是什么其他心理的東西的軀體化。對(duì)病人的精神狀態(tài)進(jìn)行理解和描述，絕不是我們生來就有的天賦，而是必須通過學(xué)習(xí)和鍛煉才能逐漸掌握的本領(lǐng)。在這個(gè)學(xué)習(xí)過程中，排除各種理論 ( 尤其是精神分析理論 ) 的干擾，是必要的。焦慮和抑郁是有密切關(guān)系的兩種精神障礙理狀態(tài)。在等級(jí)制診斷系統(tǒng)中，22抑郁癥是較高等級(jí)，焦慮癥是較低等級(jí)。診斷焦慮癥必須排除抑郁癥，而診斷抑郁癥時(shí)無需排除焦慮癥。鑒別時(shí)完全不必考慮以何者為主而定診斷。一個(gè)病例即使焦慮更明顯，只要它符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該診斷為抑郁癥。 等 (1974) 用包含 58 個(gè)項(xiàng)目的癥狀清單作為問卷請(qǐng)病人填寫，調(diào)查了大量門診女病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純的抑郁癥和單純的焦慮癥各占總數(shù)的2/5，焦慮和抑郁兩者兼而有之的病人占總數(shù)的1/5。 等(1974)也有類似結(jié)果的報(bào)告。這表明，從癥狀的橫斷面要把焦慮和 抑郁分開是困難的?？偲饋碚f，焦慮與抑郁的關(guān)系，現(xiàn)在還不完全清楚。 等 (1972)的研究認(rèn)為，有下述三種可能性 :①二者有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)，癥狀也很近似。②二者是對(duì)致病因素的同一反應(yīng)，而特征性癥狀是人格的病理塑形作用的結(jié)果。③二者不同，原有不同的癥狀，隨著病情加重和病程遷延，其中的任一種都可以出現(xiàn)另一 種的繼發(fā)癥狀。換言之，慢性焦慮癥病人可有繼發(fā)性抑郁癥，慢性抑郁癥病人可有繼發(fā)性焦慮癥。（引自 許又新，《神經(jīng)癥》，第6876頁，人民衛(wèi)生出版社，1993年）二、以性質(zhì)改變?yōu)橹鞯那榫w障礙（一）情緒遲鈍（emotional blunting） 患者對(duì)一般情況下能引起鮮明情緒反應(yīng)的事情反應(yīng)平淡，缺乏相應(yīng)的情緒反應(yīng)。例如，某早年喪父的女患者，多年來母女相依為命，情意深重。病后患者對(duì)母親變得疏遠(yuǎn)和冷淡，對(duì)母親關(guān)心體貼的談話越來越少，與病前相比，判若兩人。情緒遲鈍不僅僅指正常情緒反應(yīng)量的減少，更具特征性的是患者的一些高級(jí)的、人類所特有的、很精細(xì)的情感（例如勞動(dòng)感、榮譽(yù)感、責(zé)任感、義務(wù)感等等）逐漸受損，但是還沒有達(dá)到完全喪失的程度，見于精神分裂癥早期以及腦器質(zhì)性精神障礙。（二）情緒淡漠（apathy） 指患者對(duì)一些能引起正常人情緒波動(dòng)的事情以及與自己切身利益有密切關(guān)系的事情，患者缺乏相應(yīng)的情緒反應(yīng)?；颊邔?duì)周圍的事情漠不關(guān)心，表情呆板，內(nèi)心體驗(yàn)缺乏。見于精神分裂癥衰退期和腦器質(zhì)性精神障礙。（三）情緒倒錯(cuò)（parathymia） 患者的情緒反應(yīng)與現(xiàn)實(shí)刺激的性質(zhì)不相稱。例如，遇到悲哀的事情卻表現(xiàn)歡樂，遇到高興的事情反而痛哭?；蚴腔颊叩那榫w反應(yīng)與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。例如，說到自己受人迫害時(shí)，患者的面部不但沒有憤怒的表情，反而笑嘻嘻地好像在談?wù)撆c自己毫無關(guān)系的事情。多見于精神分裂癥。三、腦器質(zhì)性損害的情緒障礙（一）情緒脆弱（emotional fragility） 患者常常因?yàn)橐恍┘?xì)小或無關(guān)重要23的事情而傷心落淚或興奮激動(dòng)，無法克制。常見于腦動(dòng)脈硬化性精神障礙，也可見于神經(jīng)癥的神經(jīng)衰弱等功能性精神障礙。（二）易激惹（irritability） 患者很容易因?yàn)橐恍┘?xì)小的事情而引起強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，例如，生氣、激動(dòng)、憤怒，甚至大發(fā)雷霆，持續(xù)時(shí)間一般比較短暫。常見于腦器質(zhì)性精神障礙，例如腦動(dòng)脈硬化性精神障礙。也可見于躁狂狀態(tài)等功能性精神疾病。（三）強(qiáng)制性哭笑（spontaneous crying and laughter） 患者在沒有任何外界因素的影響下，突然出現(xiàn)不能控制的、沒有絲毫感染力的面部表情?；颊邔?duì)此既無任何內(nèi)心體驗(yàn)，也說不出為什么要這樣哭和笑。這是在腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)較為常見的一種精神癥狀。（四）欣快（euphoria） 是在癡呆基礎(chǔ)上的一種“情緒高漲”?；颊呓?jīng)常面帶單調(diào)并且刻板的笑容，連他自己都說不清高興的原因，因此給人以呆傻、愚蠢的感覺?？梢娪诼楸孕园V呆和腦動(dòng)脈硬化性精神障礙。第三單元 意志行為障礙一、意志增強(qiáng)（hyperdulia） 意志活動(dòng)的增多，不同的精神障礙表現(xiàn)不盡相同。躁狂狀態(tài)情緒高漲時(shí)，患者終日不知疲倦地忙忙碌碌，但常常是“虎頭蛇尾”，做事有始無終，結(jié)果是一事無成。而有被害妄想的患者受妄想的支配，不斷地調(diào)查了解，尋找所謂的證據(jù)或到處控告等等。二、意志缺乏（adulia） 表現(xiàn)為患者缺乏應(yīng)有的主動(dòng)性和積極性，行為被動(dòng)，生活極端懶散，個(gè)人及居室衛(wèi)生極差。嚴(yán)重時(shí)患者甚至連自衛(wèi)、攝食及性的本能都喪失。意志缺乏多見于精神分裂癥精神衰退時(shí)，也可見于癡呆患者。三、意志減退（hypobulia） 指患者的意志活動(dòng)減少。意志活動(dòng)減少常見于下列兩種情況：一種是抑郁狀態(tài)，患者并不缺乏一定的意志要求，但受情緒低落的影響，總感到自己做不了事。或是由于愉快感缺失，對(duì)周圍的一切興趣索然，覺得干什么都沒有意思，以至意志消沉，使患者的學(xué)習(xí)、工作或家務(wù)勞動(dòng)成績(jī)受到明顯的影響。抑郁狀態(tài)患者對(duì)自身的這些變化，一般說來還是能夠意識(shí)到的，自知力可能部分存在。另一種情況是意志減退，可見于上文所敘述的程度較輕的意志缺乏，即意志低下患者。24值得指出的是，處于抑郁狀態(tài)的患者和意志減退的患者，他們的意志活動(dòng)，較正常時(shí)都有明顯的減少，這是兩者的相同點(diǎn)。但是這兩類患者的內(nèi)心情緒體驗(yàn)不同，疾病診斷有別，治療方案各異，應(yīng)加以分辨才是。四、精神運(yùn)動(dòng)性興奮（psychomotor excitement） 常區(qū)分為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮兩種。協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮時(shí)，患者動(dòng)作和行為的增加與思維、情緒活動(dòng)協(xié)調(diào)一致，并且和環(huán)境協(xié)調(diào)一致?；颊叩膭?dòng)作和行為是有目的的，可理解的。多見于情緒性精神障礙躁狂發(fā)作。不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮時(shí)患者的動(dòng)作、行為增多與思維及情緒不相協(xié)調(diào)?；颊叩膭?dòng)作雜亂無章，動(dòng)機(jī)和目的性不明確，使人難以理解。多見于精神分裂癥的青春型或緊張型，也可見于意識(shí)障礙的譫妄狀態(tài)時(shí)。五、精神運(yùn)動(dòng)性抑制（psychomotor inhibition）（一）木僵（stupor） 指患者不言不語、不吃不喝、不動(dòng)，言語活動(dòng)和動(dòng)作行為處于完全的抑制狀態(tài)，大小便潴留。由于吞咽反射的抑制，大量唾液積存在口腔內(nèi)，側(cè)頭時(shí)順著口角外流。如果患者的言語活動(dòng)和動(dòng)作行為明顯減少，但是還沒有達(dá)到完全消失的地步，則稱之為亞木僵狀態(tài)。木僵多見于精神分裂癥緊張型，稱之為緊張性木僵（catatonic stupor）。除緊張性木僵外，臨床上還可見到抑郁癥的抑郁性木僵，心因性精神障礙的心因性木僵，以及腦器質(zhì)性精神障礙的器質(zhì)性木僵，這四種情況雖然都表現(xiàn)為木僵狀態(tài)，但病因、治療、預(yù)后各不相同，應(yīng)該重視加以鑒別。（二）違拗（negativism） 患者對(duì)于別人要求他做的動(dòng)作，不但不執(zhí)行，反而做出與要求完全相反的動(dòng)作，稱作主動(dòng)性違拗。例如，要求患者張嘴時(shí)，患者反而把嘴閉得更緊。如果患者對(duì)別人的要求不做出任何行為反應(yīng)，稱作被動(dòng)性違拗。多見于精神分裂癥緊張型。（三）蠟樣屈曲（waxy flexibility） 患者不僅表現(xiàn)為木僵狀態(tài)，并且患者的肢體任人擺布，即使被放在一個(gè)很不舒服的姿勢(shì)，也可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)像蠟塑一樣維持不動(dòng)。如果將患者的頭部抬高，做出好似枕著枕頭的姿勢(shì)，患者也可以很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持不動(dòng)，稱之為空氣枕頭。多見于精神分裂癥緊張型。（四）緘默（mutest） 患者緘默不語，也不回答問題，但有時(shí)可以用手勢(shì)或點(diǎn)頭、搖頭示意，或通過寫字與別人進(jìn)行交流。多見于精神分裂癥緊張型和癔癥患者。（五）被動(dòng)性服從（passive obedience） 患者被動(dòng)地服從醫(yī)生或其他人的25命令和要求，即使是完成別人所要求的動(dòng)作對(duì)他不利，會(huì)使他難受，患者也絕對(duì)服從。例如，患者已經(jīng)歷過舌體被針刺的痛苦，再次讓其伸舌時(shí)，患者還是被動(dòng)地服從。見于精神分裂癥緊張型。（六）刻板動(dòng)作（stereotyped act） 指患者機(jī)械刻板地反復(fù)重復(fù)某一單調(diào)的動(dòng)作，常與刻板言語同時(shí)出現(xiàn)。多見于精神分裂癥緊張型。（七）模仿動(dòng)作（echopraxia） 指患者無目的地模仿別人的動(dòng)作，常與模仿言語同時(shí)出現(xiàn)，多見于精神分裂癥緊張型。以木僵為主要臨床表現(xiàn)。同時(shí)有違拗、蠟樣屈曲、緘默、被動(dòng)性服從、刻板言語、刻板動(dòng)作、模仿言語、模仿動(dòng)作等精神癥狀中的幾個(gè)癥狀，就構(gòu)成緊張性木僵癥候群，是緊張癥性綜合征的一部分。緊張性木僵和緊張性興奮單獨(dú)或交替出現(xiàn)，就構(gòu)成緊張癥性綜合征的全部?jī)?nèi)容。多見于精神分裂癥緊張型，也可見于腦器質(zhì)性精神障礙等其他精神障礙。（八）意向倒錯(cuò)（parabulia） 指患者的意向活動(dòng)與一般常情相違背，導(dǎo)致患者的行為活動(dòng)無法為他人所理解。例如，患者吃糞便、喝尿、喝痰盂里的臟水等。見于精神分裂癥青春型。（九）作態(tài)（mannerism） 患者做出幼稚愚蠢、古怪做作的姿勢(shì)、動(dòng)作、步態(tài)與表情。例如，做怪相、扮鬼臉等。多見于精神分裂癥青春型。（十）強(qiáng)迫動(dòng)作（pulsion） 是一種違反本人意愿，反復(fù)出現(xiàn)的動(dòng)作。例如，強(qiáng)迫性洗手，強(qiáng)迫性地檢查門是否鎖好等?；颊咔宄刂?，自己做這些動(dòng)作完全沒有必要，并努力設(shè)法擺脫，但徒勞無益，為此患者感到非常痛苦。多見于強(qiáng)迫癥，也可作為強(qiáng)迫狀態(tài)的一部分見于精神分裂癥。第四節(jié) 常見精神障礙《國(guó)際疾病分類》第十次修訂本（ICD10）將精神和行為障礙分為以下幾類：器質(zhì)性精神障礙使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙心境障礙神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的以及軀體形式障礙與生理紊亂和軀體因素有關(guān)的行為綜合征成人人格和行為障礙26精神發(fā)育遲滯心理發(fā)育障礙通常起病于童年與青少年期的行為和情緒障礙未特指的精神障礙。本節(jié)只介紹其中與心理健康咨詢臨床工作密切相關(guān)的內(nèi)容。神經(jīng)癥特點(diǎn)參考許又新《神經(jīng)癥》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008 年）一書，其他精神障礙特點(diǎn)均參考ICD10。第一單元 精神分裂癥及其他妄想性障礙此類精神障礙的最重要的臨床癥狀是精神病性的，需要心理咨詢師特別注意加以鑒別，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。一、精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一種病因