【正文】 踏控制變倍、變焦距和位置。，有時(shí)要調(diào)到30cm，以適應(yīng)深部手術(shù)操作的需要。、副兩套雙筒雙目鏡，能各自調(diào)節(jié)屈光度和瞳孔間距，視野較大。，光亮度大，可調(diào)節(jié)光度。，機(jī)械部分靈活，電動(dòng)系統(tǒng)穩(wěn)定。、照相機(jī)、電視及錄像等，以供示教和參觀手術(shù)用。顯微鏡使用時(shí)要選擇適應(yīng)的放大接目鏡和接物鏡，要根據(jù)手術(shù)清細(xì)程度，調(diào)速放大倍數(shù)。還應(yīng)調(diào)節(jié)好瞳孔間距和兩眼在同一水平上，使兩眼視物清晰，有立體感。雙人又目手術(shù)顯微鏡，因?yàn)槊總€(gè)人的視力和瞳孔間距不同，使用時(shí)除了單人調(diào)節(jié)以外，還必須兩從調(diào)整到同一視點(diǎn)上，同時(shí)看清楚才便于配合操作。手術(shù)放大鏡常用于一般粗大血管、神經(jīng)及一般不十分精細(xì)的顯微手術(shù)的操作。手術(shù)放大鏡常用的為額帶式放大鏡及望遠(yuǎn)鏡式放大鏡。可放大1～6倍，使用方便，可大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間。但手術(shù)野稍小，頭部需要固定姿勢(shì)不動(dòng)為其不足。（二）顯微外科手術(shù)器械和顯微鏡縫合針線主要包括：顯微鑷子、剪刀、持針器、止血夾、縫合針線及雙極電凝等（圖260）。這些器械的特點(diǎn)是小型、尖細(xì)、不反光、無(wú)磁性。由于比較容易損壞，要求在使用時(shí)特別注意保護(hù)，最好放置在一個(gè)特制的盒子里，以防碰壞。圖260 顯微手術(shù)器械（1）顯微鑷子 （2）顯微持針器 （3）顯微剪刀（4）顯微血管夾及合攏器 （4）沖洗平頭針二、顯微外科基本縫合技術(shù)顯微外科基本縫合技術(shù)包括顯微血管吻合技術(shù)、顯微神經(jīng)縫合技術(shù)、顯微肌腱縫合技術(shù)、顯微淋巴管吻合技術(shù)。本節(jié)僅簡(jiǎn)要敘述較為常用的前兩項(xiàng)。（一）顯微血管吻合技術(shù)是顯微外科最基本的技巧，即顯微外科技術(shù)的核心。顯微血管基本吻合方法可分為兩大類：①基本吻合方法：主要包括端端吻合（endtoend anastomosis）及端側(cè)吻合（endtoside anastomosis），是臨床最為常用的手工血管吻合方法；②其他吻合方法：機(jī)械吻合、套管吻合、粘合吻接、高頻電凝吻合、激光吻合、可溶性材料支撐下吻合。此類吻合方法由于各自使用的局限性，目前并不常用，有的還處于實(shí)驗(yàn)階段。本節(jié)僅簡(jiǎn)要敘述臨床常用的端端及端側(cè)血管吻合方法。顯微血管吻合時(shí)應(yīng)有良好的血管顯露；吻合的血管組織應(yīng)健康無(wú)損，否則易引起血栓形成；兩血管斷端口徑應(yīng)相近，以避免血液通過(guò)時(shí)形成湍流，容易形成血栓，吻合的血管張力要適宜，不宜張力過(guò)大或血管迂曲；血管吻合前近端動(dòng)脈應(yīng)有噴射狀出血；吻合前去除血管斷端外膜，有利于血管吻合的手術(shù)操作及防止血管吻合時(shí)外膜帶入管腔內(nèi)；血管吻合時(shí)應(yīng)保持血管斷面的濕潤(rùn)；吻合時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)針及保持針距、邊距均勻；強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的“無(wú)創(chuàng)”顯微外科操作技術(shù)。（1）端端吻合法：即血管兩斷端的端對(duì)端直接吻合，是最常見的一種血管吻合方法。血管端對(duì)端吻合符合生理血流方向，能保持血液的最大流速和流量。具體方法包括一些派生的類同方法，若單從端對(duì)端這一吻合方式計(jì)算，目前不少于10種，其中二定點(diǎn)端端吻合法較為常用。方法是，第2針分別于0176。、180176。方位定點(diǎn)吻合（圖261），將此二線做牽引，以利于其余幾針的吻合。在第2針之間的中點(diǎn)吻合第3針，再在第3針兩側(cè)對(duì)等加針吻合完一側(cè)。然后牽引第1和第2針的牽引線，使血管翻轉(zhuǎn)160176。～180176。，再以同樣方法吻合對(duì)側(cè)壁。此吻合方法顯露較清楚，吻合較方便，針距邊距容易掌握。但缺點(diǎn)是提起兩針牽引線時(shí)，管腔變細(xì)，管壁貼合較緊，尤其是靜脈，很容易縫到對(duì)側(cè)壁；此外，術(shù)野狹小時(shí)操作很不方便。圖261 二定點(diǎn)吻合法（2）端側(cè)吻合法（圖262）：在兩端血管直徑相差懸殊或受區(qū)血管不宜被切斷作端端吻合時(shí)，宜采用端側(cè)吻合法。圖262 端側(cè)吻合法（1） 四定點(diǎn)端側(cè)吻合方位及針序 （2）先吻合血管后壁（3）后吻合血管前壁1）血管側(cè)口的制備：用顯微鏡提起血管壁，在剪除外膜后用顯微剪刀在側(cè)壁上剪去一小片血管壁，形成橢圓形側(cè)口。也可采用無(wú)損傷縫針在血管側(cè)壁上縫合一針作為牽引提起血管壁，再用顯微剪刀在側(cè)壁上剪出隨圓形側(cè)口。側(cè)口應(yīng)稍大于與其相吻合的血管口徑，以防吻合口狹窄。2）端側(cè)吻合方法：血管游離段有一定長(zhǎng)度時(shí)其端側(cè)吻合可采用二定點(diǎn)吻合法。如果血管游離段較短，血管后壁難以翻轉(zhuǎn)吻合時(shí)，宜采用由后向前的吻合方法，即為先吻合血管后壁，后吻合血管前壁。實(shí)驗(yàn)證明：血管端側(cè)吻合時(shí)，吻合口角度和吻合口大小形狀均會(huì)影響血流狀態(tài)。當(dāng)側(cè)支與主干呈45176。時(shí)，則不會(huì)影響血流的層流方式，而角度為90176。時(shí)則可發(fā)生湍流。因此，端側(cè)吻合的血管夾角應(yīng)盡量小些。（二）顯微神經(jīng)縫合技術(shù)：①術(shù)野良好的顯露及止血、②于正常的神經(jīng)部位縫合、③盡量準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)束、④無(wú)張力下縫合神經(jīng)、⑤選擇知宜的神經(jīng)縫合方法、⑥修復(fù)后的神經(jīng)應(yīng)有良好的血供。：①神經(jīng)外膜縫合、②神經(jīng)束膜縫合、③神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合。三、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用顯微外科作為一項(xiàng)外科新技術(shù)適用于所有手術(shù)學(xué)科，盡管學(xué)科不同，手術(shù)種類不同，但顯微外科手術(shù)有共同的原則、特點(diǎn)和規(guī)律。其中顯微外科手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)遵循同一個(gè)原則：①采用常規(guī)簡(jiǎn)單手術(shù)可收到同樣效果者，就不宜應(yīng)用相對(duì)復(fù)雜的顯微外科手術(shù)；②采用不吻合血管的鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)能收到相同手術(shù)效果者，就不宜應(yīng)用吻合血管的游離組織移植；③只能夠采用次要部位的組織作供區(qū)來(lái)移植修復(fù)重要受區(qū)部位；④既要考慮受區(qū)的功能與外觀形態(tài)，同時(shí)應(yīng)盡可能地減少供區(qū)功能與外觀形態(tài)的損失。（一）在骨科及整形外科的應(yīng)用（指）再植術(shù)、拇指或手指。（二）在其他外科領(lǐng)域的應(yīng)用隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展使其應(yīng)用范圍日趨廣泛，目前所在外科學(xué)科均已采用顯微外科技術(shù)。如神經(jīng)外科的顱內(nèi)顱外動(dòng)脈搭橋、顱內(nèi)腫瘤及腦血管畸形手術(shù)等；眼科的角膜、眼內(nèi)異物、眼內(nèi)腫瘤等手術(shù)；耳鼻喉科的耳聾、電子耳鍋植入等手術(shù)；口腔頜面外科的組織缺損畸形修復(fù)等手術(shù)；心胸外科的冠狀動(dòng)脈旁路移植、腸段移植修復(fù)食管缺損等手術(shù)；泌尿外科的腎血管、輸尿管、膀胱、睪丸移植及陰莖離斷再植等手術(shù)；婦產(chǎn)科的輸卵管復(fù)通、卵巢修復(fù)及卵巢移植等手術(shù)。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這些學(xué)科擴(kuò)大了手術(shù)范圍，提高了手術(shù)質(zhì)量，有力促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展。四、顯微外科術(shù)后處理（一）顯微外科術(shù)捂一般處理病人接受顯微外科手術(shù)之后需要安置在安靜、舒適和空氣新鮮的病房。室溫應(yīng)保持在23～25℃之間。病人及陪護(hù)均嚴(yán)禁吸煙。一般情況下顯微外科術(shù)后病人應(yīng)臥床一周以上，傷肢以略高于心臟水平為宜。禁止側(cè)臥。術(shù)后當(dāng)日應(yīng)給予鎮(zhèn)靜及止痛劑。及時(shí)處理腹脹及惡心，避免便秘，可進(jìn)易消化食物。（二）術(shù)后局部血循環(huán)的監(jiān)護(hù)臨床常用血循環(huán)監(jiān)護(hù)指標(biāo)包括皮膚溫度、皮膚顏色、組織腫脹程度和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等四項(xiàng)，必要時(shí)可行針刺或小切口放血試驗(yàn)。 血液循環(huán)正常時(shí)皮膚紅潤(rùn)略帶微簧 。皮膚顏色是顯微外科術(shù)后最容易觀察又是最可靠的客觀指標(biāo)。指體或皮瓣由紅潤(rùn)變蒼白，說(shuō)明指動(dòng)脈痙攣或栓塞造成再植指或移植皮瓣缺血。指體或皮瓣由紅潤(rùn)變?yōu)榘导t，繼而轉(zhuǎn)為青紫色，甚至出現(xiàn)皮下水皰，說(shuō)明有靜脈血流受阻。指體或皮瓣呈淺灰色，有花斑狀瘀血，輕壓處呈蒼白狀，表示靜脈血淤帶，毛細(xì)血管床缺乏動(dòng)脈血的灌注。 皮膚溫度測(cè)定對(duì)于斷肢（指）再植術(shù)后監(jiān)測(cè)具有特定的價(jià)值，再植指皮膚溫度的高低可直接反映手指血液循環(huán)情況。在患指和健指各定一個(gè)相同部位的測(cè)試點(diǎn)，用皮膚溫度監(jiān)測(cè)計(jì)定時(shí)測(cè)試，并作對(duì)照。測(cè)試時(shí)要移開照射的燈泡。皮溫計(jì)敏感性較高，探測(cè)頭的觸皮壓力要均勻，以免發(fā)生誤差?；贾秆\(yùn)正常時(shí)，溫度與健指幾乎相等，高低只相差1～2℃。若指溫低于健指3～4℃，則有可能再植指血供障礙，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。皮膚溫度測(cè)定對(duì)于移植皮瓣早期的血液循環(huán)障礙不太敏感。（digital pressure capillary reaction） 正常時(shí)壓迫指甲或皮膚呈蒼白色，去除壓迫立即恢復(fù)原來(lái)紅潤(rùn)為毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)陽(yáng)性。如動(dòng)脈供血不足，其毛細(xì)血管充盈緩慢或不充盈。靜脈回流不暢時(shí)，毛細(xì)血管麻閼血，指體或皮瓣呈暗紫色，壓迫出現(xiàn)蒼白區(qū)，去除壓迫后迅速充盈。 血循環(huán)正常時(shí)指腹或皮瓣飽滿而富有彈性。供血不足時(shí)指腹或皮瓣萎癟，缺乏張力；血流回流障礙，則皮膚青紫、張力增高。 用小尖刀于再植后的指腹側(cè)方或移植的皮瓣邊緣作一小切口，一則觀察其血運(yùn)情況，二則在靜脈回流不暢時(shí)放血可起到治療作用。觀察小切口出血，了解再植指或移植皮瓣的血運(yùn)情況，是一個(gè)可靠的指標(biāo)。（三）術(shù)后“三抗治療” 血管痙攣是顯微外科術(shù)后最為常見且嚴(yán)重的一個(gè)問題。術(shù)后的抗痙攣措施：①病人安放于溫暖舒適的房間內(nèi)，室內(nèi)溫度應(yīng)維持在20～25℃左右，室內(nèi)禁煙。②患肢給予石膏托制動(dòng)，減少對(duì)患肢的刺激。③補(bǔ)充血容量，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)液或輸血。④解痙藥物的應(yīng)用：常用的抗血管痙攣藥物有罌粟堿，肌肉或靜注射30～60mg，每6小時(shí)1次；妥拉蘇林25mg，每6小時(shí)肌肉注射1次。⑤手術(shù)探查：對(duì)頑固的血管痙攣，有時(shí)不易與血管血栓鑒別，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查以免貽誤治療。術(shù)中探查若系血管痙攣，則可用2％利多卡因、罌粟堿液在吻合口處濕敷，或以罌粟堿液行血管外膜下封閉。若經(jīng)過(guò)以上處理，血管痙攣仍得不到緩解，亦可考慮切除痙攣段血管，行血管移植術(shù)。 顯微血管手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，這就增加了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。若發(fā)生感染不僅傷口不能一期愈合，更嚴(yán)重的是炎癥可以刺激血管壁引起血管痙攣甚至血管栓塞造成手術(shù)失敗。因此，在整個(gè)治療過(guò)程中均應(yīng)注意抗感染。術(shù)后可常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。若有感染發(fā)生，則應(yīng)盡快引流清除壞死組織，同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便有效地更換抗生素。 血栓形成是血管手術(shù)失敗的最重要原因。促使血栓形成有血管因素、血流因素及血液因素，應(yīng)注意預(yù)防。常用抗凝、擴(kuò)容藥物有：，每日1～2次；低分子右旋糖酐500mg靜脈滴注，每日1次。近兩年來(lái)臨床已開始應(yīng)用低分子肝素類藥物如速避凝，既具有肝素的抗凝作用，又無(wú)肝素的副作用，使用較為安全可靠。（周建生）第九節(jié) 消化道吻合器應(yīng)用基礎(chǔ)早在1909年，匈牙利人Hultl就提出外科機(jī)械縫合的基本原則：。以其為原則發(fā)明了世界第一個(gè)機(jī)械縫合裝置，二次世界大戰(zhàn)后，美國(guó)研究和改進(jìn)，大量生產(chǎn)了可重復(fù)使用的機(jī)械縫合器。到了七十年代，根據(jù)手術(shù)需要，外科縫合器的三個(gè)最重要的產(chǎn)品得到了巨大發(fā)展：生產(chǎn)了直線型縫合器，直線型切割縫合器，圓形吻合器。隨著外科醫(yī)生對(duì)預(yù)防交叉感染意識(shí)的增強(qiáng)，七十年代后期生產(chǎn)出了一次性使用的縫合器。機(jī)械縫合器以消化道手術(shù)使用最為普遍，故又稱為消化道縫合器或吻合器。熟練地掌握其使用方法，可縮短手術(shù)時(shí)間，吻合牢靠，整齊，組織反應(yīng)輕，尤適用于操作困難的膈下食管空腸（或胃）吻合，狹窄盆腔內(nèi)的結(jié)直腸吻合。因?yàn)槠鋵?shí)用、便捷、更易為年輕醫(yī)生接受。如今，具有不同口徑的吻合器已在臨床廣泛使用開來(lái)。一、類型根據(jù)功能不同消化道縫合器主要分三類：即管狀縫合器、直線型縫合器和直線型切割縫合器。，最為常用，廣泛應(yīng)用消化道重建中的端端或端側(cè)吻合。，又稱閉合器，多用于目前腸管殘端的閉合。，用于腸管間側(cè)側(cè)吻合，使切割、吻合一次完成（圖263）。直線形縫合器TLH90 直線形縫合器釘倉(cāng)TRH60用于胃腸組織的橫斷直線形切割縫合器TLC10 直線形切割縫合器釘倉(cāng)TRT10用于胃腸組織的橫斷與分離彎型圓形吻合器CDH29 用于低位前切除、食管切除、畢羅式I或II等多種管腔重建圖263 吻合器類型二、管狀縫合器的使用（以一次性使用吻合器為例），由二大部分組成：①吻合器器身，其前端為釘倉(cāng)，內(nèi)有吻合鈦釘和環(huán)形刀片。器身中空，內(nèi)有中心軸（調(diào)節(jié)螺桿）和推進(jìn)器。器身后端為手柄及調(diào)節(jié)螺母。②抵釘座及刀座（又叫釘砧頭），連接彈簧管（圖264。：（以結(jié)直腸吻合為例）（圖265）（1）病變腸管切除后結(jié)腸殘端全層荷包縫合一圈，暫不收緊，執(zhí)彈簧管將抵釘座置入腸腔內(nèi)，收緊荷包縫線并結(jié)扎。（2）遠(yuǎn)端直腸殘端關(guān)閉后，將吻合器器身頭端自肛門置入，抵達(dá)直腸殘端。（3）逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)器身尾部的調(diào)節(jié)螺母，使中心軸伸出并刺穿直腸壁，將中心軸頭部插入抵釘座彈簧管內(nèi)，并自動(dòng)卡住，此時(shí)，抵釘座即與器身連接完畢。（4）順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母，收緊抵釘座與釘倉(cāng)相靠，并將待吻合二端腸管緊緊靠攏。（5）單手或雙手，握緊擊發(fā)手柄，用力壓下，完成釘合及環(huán)形切割。（6）再次逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母2～3圈，輕輕搖動(dòng)器身前端數(shù)次，即可順利退出吻合器，此時(shí)吻合即告完成。（7）檢查切割下的二圈腸管組織是否完整及釘合的吻合口是否完好。必要時(shí)刀口手縫合彌補(bǔ)。圖264 吻合器（1）穿刺器 （2）桔紅色打結(jié)區(qū) （3）中心桿 （4）釘倉(cāng) （5）釘鉆頭（6）打結(jié)凹槽 （7）鎖片簧 （8）砧頭軸 （9）間隙調(diào)節(jié)指示窗（10）保險(xiǎn)桿 （11）可調(diào)旋鈕 （12）擊發(fā)柄 （13）保護(hù)罩（14）輔助穿刺器 （15）輔助穿刺器套圖265 吻合器結(jié)直腸吻合（1）抵釘座置入結(jié)腸斷端 （2）器身自肛門置入直腸 （3）連接抵釘座與器身（4）收緊使抵釘座與釘倉(cāng)相靠后擊發(fā)手柄 （5）完成吻合后退出：壓緊手柄，通過(guò)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)，使釘架內(nèi)縫合釘內(nèi)緣的環(huán)形刀片推向抵釘座內(nèi)的刀座上，把多余組織切除，溝通二端腸腔，同時(shí)，推釘片把釘架內(nèi)呈圓形排列的兩排互相交錯(cuò)的吻合釘頂出，釘尖穿透吻合口兩端之腸壁后，受到抵釘座上導(dǎo)向槽的阻力，使釘腳向內(nèi)彎曲成“∞”字型，如釘書機(jī)合原理一樣。附圖： 圖266 直線形切割縫合器吻合示意 圖267直線形縫合器關(guān)閉示意（劉瑞林）第十節(jié) 腹腔鏡外科基礎(chǔ)1910年Jacobeus應(yīng)用腹腔鏡觀察了人體的腹腔，被譽(yù)為“腹腔鏡之父”。20世紀(jì)70年代開始逐漸普及并同時(shí)作一些風(fēng)險(xiǎn)小的簡(jiǎn)單操作.。20世紀(jì)80年代隨著高科技的不斷進(jìn)步，使腔鏡技術(shù)逐步跨入一個(gè)嶄新的腹腔鏡手術(shù)時(shí)代。腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用日趨成熟及廣泛。隨著手術(shù)器械的不斷發(fā)展、更新和完善，對(duì)患者損傷小的微型化手術(shù)設(shè)備和操作器械已經(jīng)逐漸應(yīng)用在顯微外科