【正文】 右手插入手套內(nèi) （2）已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)（3）將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口（劉瑞林）第二章 外科手術(shù)基本操作第一節(jié) 外科打結(jié)法打結(jié)是外科手術(shù)操作中十分重要的的技術(shù)，是最基本的操作之一，它貫穿在外科基本操作的全程。，取出手套，使兩手套拇指朝前并攏，左手捏住兩只手套反折部之內(nèi)面，右手伸入右手套。圖17 穿無菌手術(shù)衣附：穿包背式無菌手術(shù)衣：包背式無菌手術(shù)衣穿法基本同上，只是當術(shù)者穿上手術(shù)衣，戴好無菌手套后，由器械護士將腰帶遞給術(shù)者自己系扎，包背式手術(shù)衣的后頁蓋住術(shù)者身后部分，使其背后亦為無菌（圖18）。注意動作輻度不能太大，以免手部相觸碰。，將手術(shù)衣向上輕拋，乘勢將兩手插入衣袖中，兩臂前伸，巡迴護士從背后協(xié)助拉整手術(shù)衣，并系好后背衣帶。準備穿無菌手術(shù)衣。（六）急診手術(shù)洗手法在十分緊急情況下，最好采用碘伏或滅菌王洗手法，以節(jié)約時間，也可用3%～5%碘酒涂擦雙手及前臂，再用70%酒精棉球涂擦1～2次，然后先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣，應將袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。，手未沾染血跡，則再次肥皂水刷手3分鐘，消毒液浸泡5分鐘，或重涂碘伏、滅菌王溶液、再穿手術(shù)衣、戴手套。脫衣袖時順帶將手套腕部外翻。（五）連續(xù)手術(shù)洗手法：在施行無菌手術(shù)后，接連下一臺手術(shù)時，要更換手術(shù)衣、手套并洗手。雙手保持于胸前、皮膚晾干。（三）碘伏洗手法先用肥皂清洗雙手及手臂，％碘伏溶液，按肥皂水刷手法的相同順序和范圍，刷手、臂3分鐘，流水沖凈。因新潔爾滅是陽離子除污劑，肥皂是陰離子除污劑，所以必須將手臂上肥皂沖洗，以免影響新潔爾滅的殺菌效力。用無菌小毛巾同上法擦干雙手臂。注意手臂不能再接觸任何未經(jīng)消毒的物品。圖16 擦手%乙醇的桶內(nèi)，浸潤范圍至肘上6cm，時間為5分鐘。如此刷洗共三遍，需10分鐘。先交替刷雙手指尖，然后刷手、腕、前臂、至肘上10cm處，均為兩臂交替刷洗，特別注意甲緣下、甲溝、指蹼等處。（一）肥皂水刷手并乙醇浸泡法：，再用無菌毛刷蘸消毒肥皂水刷洗，洗手姿勢：兩手居胸前、肘處低位，兩臂外展45176。二、手及手臂皮膚的準備手及手臂皮膚的準備即洗手法，一般包括兩個步驟，即機械刷洗及化學藥品浸泡。然后戴好帽子和口罩，帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩須遮住鼻孔。，除去甲緣下的積垢，取掉戒指、手鏈等飾品。圖14 腹部手術(shù)的無菌巾單鋪放（1）護士傳遞第一塊消毒巾 （2）第一塊消毒巾蓋住切口的下方 （3）第二塊消毒巾蓋住切口的對側(cè)（4）第三塊消毒巾蓋住切口的上方 （5）第四塊消毒巾蓋住切口的助手貼身側(cè)（6）薄膜手術(shù)巾覆蓋切口 （7）切口下、上各鋪中單一條 （崔 虎）第四節(jié) 手術(shù)人員的準備一、一般準備，有上呼吸道感染和手臂皮膚化膿性感染、濕疹的人員不應參加手術(shù)。：器械護士和手術(shù)醫(yī)生共同鋪中單二塊，頭側(cè)應蓋過麻醉面架，足側(cè)蓋過手術(shù)器械托盤及床尾。用巾鉗固定手術(shù)巾或粘貼覆蓋無菌塑料薄膜。圖13 不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍（1）顱腦手術(shù) （2）頸部手術(shù) （3）胸部手術(shù) （4）腹部手術(shù) （5）腹股溝和陰囊手術(shù)（6）腎臟手術(shù) （7）會陰部手術(shù) （8）四肢手術(shù)三、手術(shù)區(qū)無菌巾、單的鋪放手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，器械護士協(xié)同執(zhí)行消毒的醫(yī)師鋪巾。如為感染傷口或肛門、會陰部手術(shù)則應由手術(shù)區(qū)外周涂向感染部或肛門區(qū)。、口腔、肛門、外生殖器等部位可用刺激性較小的藥液，％新潔爾滅，％洗必泰酒精溶液（70％）％硫抑汞酊等，涂擦2～3遍。％碘酊和70％酒精，先涂擦碘酊，待碘酊干后，以70％酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。圖12 常見的手術(shù)體位（1）平臥位 （2）左側(cè)臥位 （3）脊柱后路手術(shù)的俯臥位 （4）會陰部手術(shù)的截石位（5）乳房手術(shù)體位 （6）腎臟手術(shù)的側(cè)臥位二、手術(shù)區(qū)皮膚消毒入手術(shù)室前應剃去手術(shù)野皮膚上之毛發(fā)，用肥皂及清水清潔皮膚，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。，呼吸道要通暢，呼吸運動不受限。，骨性突出部位要襯海綿軟墊，重要神經(jīng)不能受壓或過度牽拉而損傷，如臂叢神經(jīng)、腓總神經(jīng)等。（崔 虎）第三節(jié) 手術(shù)病人的準備一、手術(shù)病人的體位應根據(jù)具體手術(shù)選擇不同體位，如仰臥位，適用于腹部、胃腸道及盆腔手術(shù)；側(cè)臥位，適用于胸腔、腎臟及髖關(guān)節(jié)等手術(shù)；俯臥位，適于脊柱及顱后窩手術(shù)；截石位適用于肛門及會陰手術(shù)（圖12）。術(shù)前術(shù)后協(xié)助器械護士清點、記錄與核對手術(shù)器械、敷料等。：負責準備和供應工作，協(xié)助醫(yī)生擺放體位，協(xié)助麻醉師完成靜脈輸液、輸血。：站在第一助手旁側(cè)，協(xié)助術(shù)中拉鉤、吸引、剪線等操作。圖11 手術(shù)人員的位置（1）術(shù)者（主刀） （2）器械護士 （3）第一助手 （4）第二助手 （5）巡回護士 （6）麻醉師：站在主刀對面配合主刀完成手術(shù)。三、手術(shù)人員的分工手術(shù)是集體工作，手術(shù)人員有明確的分工，各負其責，互相協(xié)作，默契配合，以安全順利地完成手術(shù)，手術(shù)人員分工如下：（主刀）：手術(shù)的主要完成者，負責手術(shù)全程的操作，手術(shù)方式的選擇與決策，協(xié)調(diào)指揮整個手術(shù)組醫(yī)生完成手術(shù)。，需用70％酒精再涂擦消毒皮膚一次。，應更換無菌手套，如前臂或肘部觸到有菌地方，應更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。二、手術(shù)進行中的無菌原則，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些部位屬有菌區(qū)；同樣，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單。，無條件固定者，應先施無菌手術(shù)，后施污染或感染手術(shù)。接臺手術(shù)需行紫外線照射30分鐘后才可再施手術(shù)。，直通外界的窗子應關(guān)閉，手術(shù)中不得使用電風扇，避免灰塵飛揚，空調(diào)機風口不得直接對手術(shù)臺。參觀時嚴格遵守無菌規(guī)則，不得隨意走動。、褲、鞋、戴口罩、帽子。，禁止吸煙或大聲喧嘩，加強工作計劃性，減少出入手術(shù)室的次數(shù)。（崔 虎）第二節(jié) 手術(shù)室的無菌措施一、手術(shù)室管理制度，應嚴格遵守無菌原則，穿手術(shù)室備好的衣、褲、鞋、戴口罩、帽子。5. 1：1000氯已定（洗必泰）溶液 浸泡時間為30分鐘，抗菌作用較新潔爾滅強。較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。2. 10％甲醛溶液 浸泡時間為20～30分鐘，適用于輸尿管導管等樹脂類，塑料類以及有機玻璃制品的消毒。常用化學滅菌劑和消毒劑有下列幾種：1. 2％中性戊二醛水溶液 浸泡時間為30分鐘，常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等的滅菌。但易燃和易爆物品如碘仿、苯類等禁用高壓蒸汽滅菌法；銳利器械如刀剪等不宜用此法滅菌，以免變鈍。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度是為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品，已行無菌準備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施，任何人都應嚴格遵守這些規(guī)定。有些化學藥品如甲醛、環(huán)氧乙烷及戊二醛等也可殺滅一切微生物。滅菌和消毒都必須殺滅所有病原微生物和其它有害微生物，達到無菌術(shù)的要求。從理論上，所謂滅菌，是指殺滅一切活的微生物；而消毒則是指殺滅病原微生物，并不要求殺滅所有微生物（如芽胞等）。第一章 外科的無菌原則無菌術(shù)就是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施，是臨床醫(yī)學的一個基本操作規(guī)范，對外科而言尤其重要。無菌術(shù)內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。臨床上既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。應用于滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，醫(yī)院內(nèi)以高溫的應用最為普遍?；瘜W方法還用于某些特殊手術(shù)器械的消毒，手術(shù)人員手和臂的消毒，病人皮膚消毒及手術(shù)室的空氣消毒等。第一節(jié) 手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法一、高壓蒸汽法 這種無菌法的應用最普遍，效果亦好，主要用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，各類物品的滅菌所需時間不一。二、煮沸法 有專用的煮沸滅菌器，高壓鍋或一般的不銹鋼鍋也可代用。三、藥液浸泡法 銳利器械、內(nèi)鏡等不適于熱力無菌的器械，可用化學藥液浸泡消毒。滅菌時間為10小時，藥液宜每周更換一次。3. 70％酒精 浸泡30分鐘，用途與戊二醛溶液相同。4. 1：1000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液 浸泡時間30分鐘，但效果不及戊二醛溶液。四、甲醛蒸汽熏蒸法 適用室內(nèi)空氣消毒及不能浸泡且不耐高溫的器械和物品的消毒，如精密儀器、纖維內(nèi)鏡，亦常用于消毒絲線、內(nèi)鏡線纜、手術(shù)電凝器等，熏蒸1小時，而達消毒目的。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不能進入手術(shù)室。理想的設(shè)計是把手術(shù)室分為半限制區(qū)及限制區(qū)， 手術(shù)及手術(shù)間為限制區(qū)。每間手術(shù)室參觀人員不超過3人。有條件者盡量安排在觀摩間看閉路電視。，清除污液、雜物等，并行空氣消毒。每周應徹底大清潔一次。，以便手術(shù)室作好隔離準備，%二氧化氯溶液浸泡，初步消毒，然后高壓蒸汽滅菌，有條件者可用一次性使用無菌巾、單及手術(shù)衣，術(shù)后集中焚燒處理，％次氯酸鈉水溶液消毒，30分鐘后清拭。，在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，一人應雙手放胸前，先退后一步，然后轉(zhuǎn)身，背對背地到另一位置。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。，無菌巾，布單若已被濕透，應加蓋干的無菌布單。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。術(shù)者應站在最利于操作的位置（圖11）。術(shù)前應負責擺放體位、皮膚消毒、鋪巾，術(shù)中幫助暴露、結(jié)扎、止血等。：負責清點和安排好手術(shù)器械，術(shù)中密切注意手術(shù)進程，默契適時地傳遞手術(shù)器械、敷料、結(jié)扎線等，需要縫合時則快速地穿針引線。打開手術(shù)包，準備手套，幫助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣，隨時供應手術(shù)中需要添加的物品。：負責手術(shù)病人的麻醉、監(jiān)測，協(xié)助巡回護士輸液，保證手術(shù)順利進行，并負責將病人安全送返病房。病人體位擺放應由手術(shù)醫(yī)生、護士與麻醉師共同商定，總的原則如下：，并利于術(shù)者操作。，要通知麻醉師，巡回護士統(tǒng)一行動。手術(shù)開始前，應由助手在手、臂消毒后，尚未穿手術(shù)衣和戴手套前進行。％PVP碘等絡(luò)合碘涂擦二遍。，應由手術(shù)區(qū)中心部開始，向周圍皮膚無遺漏地涂布。已經(jīng)接觸感染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。如手術(shù)有延長切口的可能，則應事先相應擴大皮膚消毒范圍。不同手術(shù)部位皮膚消毒范圍（圖13）。，次序依手術(shù)部位而異，一般先足側(cè)后頭側(cè)，先對側(cè)后本側(cè)，距切口2～3cm，一經(jīng)鋪下，不要移動。，醫(yī)生再次消毒手臂，然后穿無菌手術(shù)衣，戴手套。，洞口正對切口部位，展開覆蓋整個手術(shù)床，無菌單應懸至床沿30cm以下（圖14）。進入手術(shù)室前不應行感染創(chuàng)口的換藥操作。，先換穿手術(shù)室準備的清潔鞋及洗手衣、褲。戴眼鏡者要妥當固定好，以免術(shù)中掉落。常用洗手法有以下幾種。不可觸碰軀體與其它有菌區(qū)。每刷完一次后用清水將肥皂水沖洗，沖洗時應手指朝上，肘朝下，不可使水返流至腕部（圖15）。圖15 洗手，亦為二手、腕、前臂、肘交替進行，擦過肘部的毛巾不可再回擦手部（圖16）。，雙手朝上保持于胸前晾干，準備進入手術(shù)間穿手術(shù)衣，戴手套。（二）肥皂水刷手并新潔爾滅浸泡法：按上述肥皂水刷手法刷洗雙手臂，徹底沖凈肥皂沫，時間可縮短為5分鐘。雙手臂浸泡于盛有1：1000的新潔爾滅溶液桶中，5分鐘，結(jié)束后晾干。新潔爾滅溶液一般在使用30～40人次后即應棄去，重新配制。無菌小毛巾擦干，%碘伏的小紗布涂擦雙手、手臂二遍。（四）滅菌王洗手法：與碘伏洗手法基本相同。洗手法按以下步驟：，而后由他人解開手術(shù)衣帶，將手術(shù)衣向前翻轉(zhuǎn)脫下。，脫下左手套；左手捏住右手套內(nèi)面脫去右手套。若手術(shù)時手已沾染血跡，或為污染手術(shù)，則接連下一臺手術(shù)時，應徹底重新洗刷手、臂及消毒。三、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套手臂消毒后，雙手懸抬于胸前，進入手術(shù)間應背對門，用背或腳輕巧地推開門，進入手術(shù)間后站在不易碰撞的位置。（一）穿無菌手術(shù)衣、晾干后，取過已按規(guī)定折疊好并消毒的手術(shù)衣，并辨認好衣領(lǐng)位置，雙手執(zhí)衣領(lǐng)兩端，輕輕將手術(shù)衣抖開，注意避免碰到周圍物品。，兩手交叉取起胸前之腰帶（左手執(zhí)右腰帶，右手執(zhí)左腰帶），略向后遞，由護士從后接去，打結(jié)系牢。、不可上舉或下垂，準備帶手套（圖17）。圖18 穿包背式無菌手術(shù)衣（二）戴無菌手套（圖19）注意未戴手套之前，手不能接觸手套的外面，可先沾少許無菌滑石粉，敷擦雙手以利帶手套。，幫助左手插入左手套。無菌鹽水沖凈手套外的滑石粉。結(jié)扎是否牢固可靠，與打結(jié)的方法正確與否有關(guān)，牢固可靠的結(jié)扎有賴于熟練、正確打結(jié)技術(shù)。質(zhì)量不高的結(jié)或不正確的結(jié)，可導致結(jié)扎不穩(wěn)妥不可靠，術(shù)后線結(jié)滑脫和松結(jié)引起出血、繼發(fā)感染及消化液瀉漏等。一、線結(jié)的種類：手術(shù)中常用的為方結(jié)、三重結(jié)與外科結(jié)。：是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一個單結(jié)，第三個結(jié)又與第二個結(jié)的方向相反，又稱加強結(jié)。另外，使用腸線或化學合成線等表面光滑的線，為防止松脫，通常需要作三重或多重結(jié)。圖21 結(jié)的種類另外，還有單純，即僅打一個扣，易于解開，僅用于暫時結(jié)扎阻斷，手術(shù)中很少使用。：打方結(jié)時，由于操作者拉線時二手用力不均，一緊一松，或只拉緊一側(cè)線頭而用另一側(cè)線頭打結(jié)，造成重疊繞在一根直線上的滑結(jié)，極易滑脫，術(shù)中尤要注意避免（圖21）。一手持線，配合另一手打結(jié)，主要動作為“持線、挑線、鉤線”，由拇、食、中三指末節(jié)完成（圖23）。圖24 雙手打結(jié)法：使用血管鉗或持針鉗打結(jié)，此法適用線頭太短，徒手打結(jié)有困難或打結(jié)空間較小時，有時也為了節(jié)省縫線和穿線時間。圖25 持鉗打結(jié)法三、打結(jié)遞線術(shù)中打結(jié)時遞線有兩種方法，一為手遞線法，即指打結(jié)者一只手握持線卷，將結(jié)扎線頭繞過鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手；也有的是留住線頭而線卷遞給另一只手，適用于表淺部位的結(jié)扎（圖26）。 圖26 手遞線法 圖27 血管鉗遞線法四、打結(jié)注意事項，相鄰二個單結(jié)的繞線方向不能相同，否則就成假結(jié)，易松脫。，力量集中在結(jié)扎點，若三點連線成一定的夾角，在拉緊