【正文】 　　：DCA時(shí)遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率為0～%。大的栓塞通常為靶病變處血栓脫落或易碎裂斑塊脫落，很少情況下也可為切下的組織脫落所致。靜脈旁路血管較自身冠狀動(dòng)脈多見。治療包括使用引導(dǎo)鋼絲、球囊或溶栓劑。如果有指征，對(duì)于嚴(yán)重病例可考慮急診外科搭橋手術(shù)。無再流可能繼發(fā)栓塞和/或冠脈微血管床的痙攣，以靜脈旁路血管或血栓的病變更常見。冠脈內(nèi)注入鈣拮抗劑（如異搏定）最有效，而硝酸甘油、溶栓劑和搭橋手術(shù)對(duì)于恢復(fù)血流常常效果不佳。　?。?DCA時(shí)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣不多見(2%)。痙攣可以發(fā)生在病變部位，但更常見于病變的遠(yuǎn)段，一般的痙攣對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油有效?！　。汗跔顒?dòng)脈穿孔是重要的并發(fā)癥，DCA穿孔的發(fā)生率約為1%。一些穿孔發(fā)生在應(yīng)用DCA切除夾層逆轉(zhuǎn)急性閉塞時(shí)，穿孔的治療與一般介入治療發(fā)生穿孔的原則相同，包括長(zhǎng)時(shí)間球囊加壓，魚精蛋白中和肝素以及心包穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行外科引流和緊急搭橋手術(shù)。　?。骸?。但對(duì)于真正的分叉病變，分支閉塞率高達(dá)37%。發(fā)生分支閉塞的危險(xiǎn)因素為分支從靶病變發(fā)出和分支的起始部有嚴(yán)重狹窄。大多數(shù)情況下，可以用PTCA重新打開閉塞的分支?！　?三)臨床并發(fā)癥　　DCA引起重要臨床并發(fā)癥的主要原因?yàn)榧毙蚤]塞。DCA后死亡、心肌梗死或急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)的發(fā)生率為0%～10%。DCA后非Q波心肌梗死較PTCA常見，發(fā)生率為3%～%， 與病變形態(tài)復(fù)雜有關(guān)；有人認(rèn)為發(fā)生非Q波性心肌梗死的患者預(yù)后不良。此外，DCA后有1%～5%的患者因血管損傷需要輸血或血管修補(bǔ)?！　?四)再狹窄與遠(yuǎn)期預(yù)后　　原以為DCA后管腔明顯擴(kuò)大和通過防止彈性回縮，可以降低再狹窄。然而，事實(shí)上DCA后再狹窄并未降低，在25%～58%之間。所有大的多中心隨機(jī)研究的表明DCA的臨床再狹窄和靶病變血道重建與PTCA相似，對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈病變和靜脈旁路血管病變均如此。BOAT研究表明：長(zhǎng)期隨訪的死亡、心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建，DCA和PTCA相似。因此，盡管DCA即刻獲得的管腔較大，影象效果較滿意，但并不意味著臨床益處也大?！　CA再狹窄的主要機(jī)制尚有爭(zhēng)議，血管內(nèi)超聲認(rèn)為內(nèi)膜增生是再狹窄色主要機(jī)制；也有學(xué)者提出血管重構(gòu)可以解釋DCA以后管腔丟失的84%。DCA后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素包括：靶病變位于靜脈旁路血管或前降支、高血壓、病變長(zhǎng)度≥10mm、靶血管直徑3 mm、最終管腔直徑3 mm、膽固醇200ng/dl和糖尿病。CAVEAT研究認(rèn)為介入治療后最終管腔直徑是6個(gè)月管腔直徑最重要的決定因素。CCAT研究認(rèn)為介入治療前有不穩(wěn)定性心絞痛是6個(gè)月再狹窄率的唯一預(yù)測(cè)因子。　　總之，在經(jīng)皮介入治療中DCA對(duì)其它器械是一種補(bǔ)充手段，但并不能明顯降低再狹窄?，F(xiàn)在支架應(yīng)用日益廣泛，DCA的應(yīng)用有限。目前認(rèn)為對(duì)于前降支和回旋支的開口部病變以及復(fù)雜的分叉病變可以選擇DCA?！　∪⒐跔顒?dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋切吸引術(shù)（TEC）　　TEC是將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管腔內(nèi)的碎屑，特別是血栓，切下并吸出的裝置。組織學(xué)證明切除僅限于斑塊的表面，偶爾可至血管介質(zhì)層的1/4。在75%～100%的靜脈旁路血管病變，它可以全部或部分清除血栓，對(duì)于球形血栓尤其有效。盡管TEC能夠明確減少治療部位的血栓負(fù)荷，但在TEC治療后造影仍有26%的病變?nèi)杂泄芮坏某溆睋p和模糊。　　臨床應(yīng)用：主要用于治療彌漫性病變、退行性橋血管病變以及自身冠狀動(dòng)脈造影或臨床懷疑有血栓存在的病變。禁忌癥包括：（1）引導(dǎo)鋼絲不能通過的完全閉塞；（2）嚴(yán)重鈣化病變；（3）嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性改變；（4）靶病變極度偏心；（5）靶病變極度成角；（6）靶病變近段血管彎曲；（7）存在夾層；（8）伴有嚴(yán)重的周圍血管疾患?！　?～93%，%～75%，絕大多數(shù)病例需輔以PTCA，？%～8%的患者發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞，%～%的患者需急診外科搭橋手術(shù)，%～%的患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，%～%。60%～69%的患者6個(gè)月隨訪造影顯示再狹窄征象。對(duì)于自身冠狀動(dòng)脈而言，成功率和需輔以PTCA與上述相似，發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞的機(jī)會(huì)較少（0%～%），0%～%的患者需急診外科搭橋手術(shù)，%～%的患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死，%～%。51%～61%的患者6個(gè)月隨訪造影顯示再狹窄征象?！　∷摹⑶懈钋蚰摇　∏懈钋蚰沂且环N將常規(guī)球囊與微外科的刀片有機(jī)地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴(kuò)張時(shí)，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時(shí)間最大程度地?cái)U(kuò)張靶病變。常規(guī)PTCA 時(shí)，球囊加壓時(shí)360176。 對(duì)整個(gè)血管壁施壓；隨著壓力的增加，不可避免地會(huì)發(fā)生內(nèi)膜似裂。相比之下，切割球囊是將擴(kuò)展的力量集中在血管3～4個(gè)特定的點(diǎn)上，結(jié)果對(duì)動(dòng)脈的損傷較小。選擇切割球囊的直徑應(yīng)略大于參照血管的直徑，這樣可以獲得最大的血管內(nèi)腔、切口最平整，管壁的損傷和彈性回縮也最少。 。 如果病變前后的血管不規(guī)則而不能確定血管的大小，可以1：1的選擇切割球囊。有必需，也可以進(jìn)行多次加壓擴(kuò)張。　　準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)采用負(fù)壓，保證刀片在球囊內(nèi)。加壓前切割球囊內(nèi)不應(yīng)有氣體或液體。壓力泵中有5ml稀釋的造影劑即可，以保證有足夠得空間抽負(fù)壓。先慢慢加壓至1個(gè)大氣壓，再緩慢加壓至6個(gè)大氣壓，加壓時(shí)間通常為90秒。如果需要第二次或多次加壓，一定要緩慢而逐漸增加壓力，每增加一個(gè)壓力，需3～5秒的間隔以保證刀片周圍的球囊充分張開。第二次加壓不宜太快，否則球囊會(huì)破裂。如果病變太長(zhǎng)，需要多次切割，應(yīng)從遠(yuǎn)端向近段切割，導(dǎo)引導(dǎo)管和鋼絲的選擇同常規(guī)PTCA，如病變位于血管遠(yuǎn)段，血管彎曲或狹窄程度重，應(yīng)選擇加強(qiáng)支持鋼絲。選擇的支撐力好的導(dǎo)引導(dǎo)管為佳。一般選擇6F、 7F的大腔導(dǎo)引導(dǎo)管為益?！　。ㄒ唬┻m應(yīng)癥　?。呵懈钋蚰夷軌蚯虚_增生的內(nèi)膜平滑肌組織，較常規(guī)PTCA更大程度地?cái)D壓斑塊而不擴(kuò)張支架。有研究證實(shí)，切割球囊較PTCA 、Rota治療支架內(nèi)再狹窄的效果好，再次發(fā)生再狹窄的機(jī)會(huì)減少，尤以局限性支架內(nèi)再狹窄效果顯著。盡管急性期造影結(jié)果與其他器械相似， 但病變的形態(tài)卻顯著地不同，切割球囊對(duì)血管壁的損傷小?！　。貉茉叫?，以后管腔面積丟失越多，小血管常常會(huì)發(fā)生病變，加之正常的血管彈性回縮，經(jīng)常會(huì)引起再狹窄。小血管植入支架的長(zhǎng)期效果不肯定，而且小血管植入支架還可能會(huì)影響以后外科搭橋手術(shù)。切割球囊操作快，對(duì)小血管壁的損傷較小，即使產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂也多局限為A、B型。PTCA 小血管病變的再狹窄率為45%，支架為42%，切割球囊為30%?！　。洪_口部病變復(fù)雜，動(dòng)脈粥樣硬化、纖維化和鈣化常同時(shí)并存，傳統(tǒng)的方法治療困難，常規(guī)球囊擴(kuò)張后會(huì)出現(xiàn)明顯的彈性回縮。切割球囊在動(dòng)脈血管的斑塊和/或正常血管切34個(gè)切口，當(dāng)切割球囊完全擴(kuò)張的情況下，切開的區(qū)域變平，并不使血管擴(kuò)張；通過緩沖環(huán)壓力和保證管腔對(duì)稱，使血管適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張。開口部病變PTCA的再狹窄率為53%，而切割球囊為31%?！　。悍植娌∽兪墙槿胫委煹碾y點(diǎn)，由于切割球囊的特有機(jī)制，可以明顯減少常規(guī)球囊擴(kuò)張出現(xiàn)的雪橇現(xiàn)象。此外，對(duì)靜脈橋旁路血管和左主干病變及輕中度鈣化病變，也可試用切割球囊?！　。ǘ┙砂Y：　　對(duì)于中、重度鈣化和明顯的成角病變禁用切割球囊。　　五、保護(hù)裝置　　設(shè)計(jì)保護(hù)裝置的目的為在介入治療過程中捕捉動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓碎屑，防止遠(yuǎn)端栓塞。目前有Percusurge防護(hù)導(dǎo)絲系統(tǒng)和Angiogurd以及Medtronic公司的遠(yuǎn)段保護(hù)裝置等。　?。ㄒ唬㏄ercusurge防護(hù)導(dǎo)絲系統(tǒng)　　由一根190cm，導(dǎo)絲中心為空腔，導(dǎo)絲遠(yuǎn)段通過空腔與一球囊相通，加壓2大氣壓，球囊膨脹。在行PTCA或植入支架時(shí)，將防護(hù)導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)段，球囊膨脹后，遠(yuǎn)段血流完全阻斷。每次球囊加壓后，撤除球囊，沿鋼絲送入一根抽吸導(dǎo)管，連接20ml的真空注射器，用以抽出動(dòng)脈粥樣硬化或血栓碎片?，F(xiàn)在，全世界應(yīng)用的病例數(shù)已超過5000例。一項(xiàng)多中心研究報(bào)告，靜脈橋血管介入治療中應(yīng)用這種防護(hù)的結(jié)果，共有27根橋血管，37處病變，植入了36個(gè)支架。沒有病例發(fā)生新的Q波心機(jī)梗死和需要急診外科搭橋手術(shù)及死亡，3例患者磷酸激酶升高，抽出物光鏡下觀察，主要為膽固醇裂壞死栓，富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和纖維蛋白，也可見到纖維帽和平滑肌細(xì)胞，但相對(duì)少見。在Safe研究中，95%的吸出標(biāo)本可見顆粒，為大的不成形顆粒，81%的顆?！?6μ。組織學(xué)分析：纖維蛋白占100%，壞死核占100%，%，%，提示纖維帽下的物質(zhì)主要由軟的動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)組成。在對(duì)急性心肌梗死患者的預(yù)試驗(yàn)中，使用該保護(hù)裝置100%成功。　　表6 SAFE研究的基本終點(diǎn)　　Guardwire 對(duì)照組　　n=273 n=278　　院內(nèi)并發(fā)癥　　心肌梗死　　Q波心肌梗死 % %　　非Q波心肌梗死 % %　　死亡 % %　　急診CAGB % %　　靶病變血運(yùn)重建 % %　　院內(nèi)主要不良心臟事件 %* %　　*p=　?。ǘ〢ngioguard Angioguard是一個(gè)傘型濾網(wǎng)，網(wǎng)上有孔，網(wǎng)打開后血液可以通過，但打開的濾網(wǎng)可以網(wǎng)住碎屑。SAFE研究共收集了106例患者，最終0，%，而TIMI2，%。30天的總的主要心臟不良事件減少73%，30天死亡率減少71%。　　此外，許多公司也相繼生產(chǎn)出遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，如medNova濾過裝置、Miconeva Trap裝置和EPI濾過裝置。這些保護(hù)裝置的應(yīng)用大大提高了介入治療的安全性，成功率高而且無并發(fā)癥，不但適合于冠狀動(dòng)脈，也適合于頸動(dòng)脈、橋血管以及腎動(dòng)脈。