【正文】 病變血運(yùn)重建明顯增加。對(duì)于急性或?yàn)l臨閉塞的病例，植入支架有非常重要的作用。盡量選擇管狀支架。對(duì)于由嚴(yán)重夾層引起者，支架的長(zhǎng)度應(yīng)足夠覆蓋夾層；支架的大小要適宜；應(yīng)采取積極的抗血栓治療。有條件者可選擇血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。　　(二) 　　支架的植入防止了彈性回縮，PTCA后發(fā)生的彈性回縮可以使最大獲得管腔直徑或橫截面積減少32～47%，而植入PS支架（第一代支架）僅回縮4～18%。此外，支架的植入對(duì)于血管壁的重構(gòu)有益?！　∫延卸囗?xiàng)研究對(duì)比了支架與球囊擴(kuò)張對(duì)再狹窄的影響，證明了支架能夠降低再狹窄。但是，需強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意這些研究的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。STRESS和BENESTENT兩項(xiàng)研究均選擇局限性（≤15 mm）大血管病變（≥），可以明顯降低再狹窄率，減少臨床事件發(fā)生（死亡、心肌梗死）和再次血運(yùn)重建。這些結(jié)論不適合于長(zhǎng)病變、多處病變、左主干病變及不同類型支架、植入多個(gè)支架等。還需指出即使這些研究中包括的患者進(jìn)行治療時(shí)也應(yīng)慎重，如薈萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜＞，無(wú)論再狹窄還是臨床事件發(fā)生，與單純球囊擴(kuò)張相比，無(wú)差異。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架應(yīng)有選擇?！　?三)局限的靜脈橋血管病變　　搭橋術(shù)后的患者復(fù)發(fā)胸痛越來(lái)越常見。搭橋術(shù)后第一年15%～20%的靜脈橋閉塞，術(shù)后1～6年通暢率每年減少4%，至10年時(shí)，約50%的橋閉塞。由于靜脈橋的通暢率下降和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，搭橋術(shù)后10年內(nèi)，有10～15%的搭橋病人需要再次外科搭橋。再次手術(shù)技術(shù)更困難，死亡率較高（3%～7%）以及圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率較高（3%～12%）?；谏鲜鲈颍藗?cè)噲D采用經(jīng)皮治療的方法治療這些搭橋術(shù)后患者。PTCA成功率較高（75%～94%），盡管球囊擴(kuò)張橋血管的結(jié)果很難預(yù)測(cè)，但并發(fā)癥相對(duì)較低，與操作有關(guān)的死亡率1%，心肌梗死約為4%，需要急診搭橋者2%，但再狹窄率較高、長(zhǎng)期預(yù)后差。橋血管遠(yuǎn)端病變?cè)侏M窄率為28%，近段病變則高達(dá)58%，橋體部則為52%，據(jù)報(bào)道5年的生存率為74%，無(wú)事件生存率為26%?！　≡缙诘亩嘀行难芯繎?yīng)用PS支架治療589例患者，%，%，%，6個(gè)月隨訪的再狹窄率為30%；最初的198例患者冠狀動(dòng)脈造影分析，總再狹窄率為34%，其中新病變?yōu)?2%，曾做過(guò)PTCA的再狹窄率為51%；非開口部病變支架的再狹窄率（28%）明顯低于開口部病變（60%～62%）。SAVED研究證實(shí)靜脈橋血管植入支架的成功率高（92%），獲得的管徑較大，主要心臟事件減少，但對(duì)再狹窄無(wú)顯著差別。支架植入后的長(zhǎng)期效果并不令人滿意，臨床事件的發(fā)生率較高，尤其非支架段存在病變時(shí)。多元回歸分析表明再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為：（1）再狹窄病變，（2）血管較小，（3）糖尿病，（4）植入支架后殘余狹窄重。對(duì)于彌漫性橋血管病變植入長(zhǎng)支架以及臨界性橋血管病變是否應(yīng)積極治療有待定論。　　(四)完全閉塞性病變　　慢性完全閉塞病變單純PTCA與管腔再度變窄、再閉塞和再狹窄有關(guān)，這種長(zhǎng)期效果欠佳促使人們尋找更好的方法治療植入支架治療完全閉塞性病變。現(xiàn)有的材料證明：與PTCA相比，完全閉塞性病變植入支架可行，并且可以降低再閉塞和再狹窄。1999年國(guó)外一項(xiàng)研究表明，與PTCA相比，支架組管腔明顯擴(kuò)大，6個(gè)月的再狹窄率為29%（PTCA組為72%），長(zhǎng)期臨床預(yù)后較好。1998年Moussa等報(bào)道完全閉塞性病變植入支架成功率高，與次全閉塞性病變相比，支架內(nèi)血栓形成、造影的再狹窄率及靶血管需再次血運(yùn)重建兩組相似。SICCO研究證明了慢性完全閉塞性病變植入支架的長(zhǎng)期效果，與PTCA相比，植入支架可以減少臨床事件的發(fā)生，包括主要不良心臟事件、靶血管再次血運(yùn)重建和6個(gè)月再狹窄率；主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為閉塞的長(zhǎng)度和病變位于前降支。完全閉塞性病變植入支架發(fā)生再狹窄和再閉塞的影響因素為：(1)球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層；(2)支架后最小管腔直徑≤；(3)支架的血管段長(zhǎng)度＞16mm；(4)最終擴(kuò)開支架的球囊與血管直徑比值≤。需強(qiáng)調(diào)一定要對(duì)支架進(jìn)行充分的擴(kuò)張，但是過(guò)度擴(kuò)張可能引起嚴(yán)重的夾層。這種情況下，球囊的長(zhǎng)度不宜超過(guò)支架太多；存在鈣化時(shí)，應(yīng)先做旋磨再植入支架。　　(五)急性心肌梗死　　溶栓治療有一定局限性，PTCA可以做為急性心肌梗死治療的一種替代方法。薈萃分析表明：與溶栓療法相比，原發(fā) PTCA 更容易達(dá)到TIMI 3級(jí)血流，減少死亡率、再次梗死和腦卒中?！　TENTIM I試驗(yàn)為前瞻性研究，有29個(gè)中心參加，共有648例患者，269例（%）為早期擴(kuò)張組（癥狀發(fā)作后24小時(shí)之內(nèi)），379例（%）是在梗塞后24小時(shí)和14天內(nèi)進(jìn)行。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抵克立得和阿司匹林，支架植入成功率分別為96%和97%，住院內(nèi)隨訪，早期擴(kuò)張組14例死亡（%），晚期擴(kuò)張組11例（%）。支架內(nèi)血栓形成：早期組8例（3%），晚期組6例（%）。多因素分析表明緊急植入支架（Bailoutstenting）是支架血栓形成的唯一預(yù)測(cè)因子。PAMI支架預(yù)試驗(yàn)?zāi)康臑橛^察急性心肌梗死患者作為一種再灌注手段直接植入支架的結(jié)果。國(guó)際上9個(gè)中心312例患者參加了該項(xiàng)研究，在PTCA后，所有的患者均植入支架（血管≥3mm和≤4mm，病變的長(zhǎng)度＜2個(gè)支架的長(zhǎng)度，PTCA后無(wú)過(guò)多的血栓負(fù)荷、主要分支受壓或近段彎曲或鈣化）。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、抵克立得，肝素60小時(shí)逐漸減量。77%的患者植入支架， 操作成功率為98%。支架患者住院死亡率低（%)，再梗塞(%)和復(fù)發(fā)缺血低（%)，出院前因缺血需靶血管重建率低（%）。30天隨訪中，支架組未發(fā)生死亡或再梗塞，僅有1例患者需要靶血管重建。6個(gè)月隨訪，%的患者無(wú)事件發(fā)生（存活，無(wú)再梗塞或靶血管重建)。PAMI帶肝素支架的結(jié)果也相似，%，%， %。臨床實(shí)際中，真正符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例受到一定的限制，原因?yàn)榕R床上不適合或冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不適于植入支架（如小血管或彌漫性病變）。盡管隨機(jī)試驗(yàn)表明急性心肌梗死植入支架使患者受益，但究竟哪些患者和什么樣的病變特征效果最好仍不清楚。　　三、植入支架也使下列患者受益　?。ㄒ唬┰侏M窄病變　　進(jìn)行PTCA的所有患者中，25%發(fā)生再狹窄需要治療。再狹窄病變植入支架較原發(fā)病變植入支架再狹窄率高( 39% vs 14%)。Moscucci 等報(bào)道再狹窄病變植入支架后再狹窄率增加（37%vs 24%)。 Mittal 等連續(xù)研究了114 例患者，37%的支架為原發(fā)病變(denovo)， 63%為再狹窄病變，結(jié)果再狹窄組的再狹窄率明顯增加 (15% vs 37%， p=)。 支架植入前PTCA治療的次數(shù)并不影響支架植入后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究共106例PTCA再狹窄患者植入113個(gè)支架，86例為自身血管，20例為橋血管。6個(gè)月隨訪再狹窄率為18%，臨床事件發(fā)生率為20%，長(zhǎng)期隨訪65個(gè)月，又另外有9%的患者發(fā)生臨床事件，6～65個(gè)月間又有14%發(fā)生影象學(xué)狹窄。REST研究顯示對(duì)于降低再狹窄植入支架優(yōu)于球囊擴(kuò)張。目前認(rèn)為，對(duì)于再狹窄病變，認(rèn)為血管直徑≥，而血管直徑≥〈 mm者植入支架效果欠佳?！　。ǘ╅_口和左主干病變　　開口部病變由于彈力纖維多，容易發(fā)生彈性回縮；往往伴有鈣化，球囊不容易擴(kuò)開；定位困難。因此，是介入治療的難點(diǎn)。對(duì)主動(dòng)脈開口橋血管病變和右冠開口病變植入支架則易行、安全、影象好。在這些情況下，植入支架優(yōu)于定向旋切和球囊擴(kuò)張，主動(dòng)脈開口部技術(shù)上定位困難，植入支架前行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）有助于確定鈣化的程度、幫助選擇合適的支架、保證支架充分?jǐn)U張和與管壁貼緊。一項(xiàng)報(bào)道前降支開口部病變23例，植入支架無(wú)急性事件發(fā)生，僅有一例出現(xiàn)亞急性血栓形成，隨訪再狹窄率為22%。主動(dòng)脈開口部靜脈橋病變、主動(dòng)脈開口部右冠狀動(dòng)脈病變，與回旋支開口部病變和前降支開口部病變有解剖上差異，因此植入支架后也不盡相同，靜脈橋開口部病變的再狹窄率可高達(dá)62%。盡管目前的結(jié)果令人鼓舞，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的資料支持對(duì)于開口部病變應(yīng)用支架的結(jié)論?！　∽笾鞲刹∽兪枪谛牟≈凶顕?yán)重的問(wèn)題，應(yīng)用藥物治療的預(yù)后很差，3年死亡率約為50%，很久以來(lái)都認(rèn)為左主干病變是外科搭橋手術(shù)（CABG）的絕對(duì)適應(yīng)征。盡管外科搭橋會(huì)明顯的改善預(yù)后，但左主干的病人仍屬高危。%， 且狹窄越重和較大面積心肌受累時(shí)危險(xiǎn)性越大。左主干病人可以分為兩組：（1）有保護(hù)左主干（指至少有一根至前降支或回旋支的橋血管通暢），（2）無(wú)保護(hù)左主干。早期進(jìn)行左主干病變PTCA的成功率有一定差異，但長(zhǎng)期預(yù)后均較差。1988年ACC/AHA將無(wú)保護(hù)左主干病變定為PTCA的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性高的重危患者，無(wú)保護(hù)的左主干病變通常認(rèn)為擇期植入支架為禁忌，主要是因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)的急性閉塞會(huì)引起災(zāi)難性后果和再狹窄臨床耐受性差?！　‰S著植入支架技術(shù)的改進(jìn)、支架術(shù)后抗凝治療和術(shù)后經(jīng)驗(yàn)的提高，對(duì)這種禁忌證重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。Park 等報(bào)告42例左心功能正常的左主干病變植入支架治療，成功率為100%，6個(gè)月再狹窄率為22%。Kornowski等報(bào)告盡管支架能夠降低院內(nèi)并發(fā)癥，但是并不能減少1年靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建或主要心臟事件。因此，對(duì)于左主干病變的患者，只能有選擇地進(jìn)行支架治療。目前，對(duì)于心功能不好的左主干病變、左主干病變合并三支病變、左主干病變合并右冠狀動(dòng)脈完全閉塞的患者仍首選外科手術(shù)治療；對(duì)于左主干分叉部病變，尤其回旋支較大，也應(yīng)首選外科手術(shù)治療。目前支架治療適合于心功能正常的左主干開口部和體部病變。選擇左主干病變植