【正文】 告編號：XXXXXX股份有限公司名稱、證券簡稱公告本公司及董事會全體成員（或除董事XXX、XXX外的董事會全體成員）保證信息披露的內(nèi)容真實、準確、完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。董事XXX、XXX因 （具體和明確的理由）不能保證公告內(nèi)容真實、準確、完整。一、公司名稱或證券簡稱變更的說明說明本次上市公司變更的是公司名稱還是證券簡稱或兩者都變更，如公司名稱發(fā)生變化的，列明同意變更公司全稱的股東大會屆次，并說明全稱變更經(jīng)工商管理部門登記的情況。二、公司名稱或證券簡稱變更原因說明說明本次變更的原因，如：公司發(fā)生了重大資產(chǎn)重組、公司的行業(yè)發(fā)生變化或公司股票被深交所特別處理等等。三、其他事項說明說明經(jīng)公司申請，并經(jīng)深交所核準，公司證券簡稱自何日起發(fā)生變更，及變更后的證券簡稱，并說明公司證券代碼不變。XXXXXX股份有限公司董事會XXXX年XX月XX日 上市公司信息披露公告格式第14號 上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式證券代碼： 證券簡稱： 公告編號：XXXXXX股份有限公司 獨立董事提名人聲明提名人XXX 現(xiàn)就提名 XXX 為XXXXXX股份有限公司第 XX 屆董事會獨立董事候選人發(fā)表公開聲明。被提名人已書面同意出任XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨立董事候選人。本次提名是在充分了解被提名人職業(yè)、學歷、職稱、詳細的工作經(jīng)歷、全部兼職等情況后作出的，提名人認為被提名人符合相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和深圳證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則對獨立董事候選人任職資格及獨立性的要求，具體聲明如下：一、根據(jù)《公司法》等法律、行政法規(guī)及其他有關(guān)規(guī)定，被提名人具備擔任上市公司董事的資格?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二、被提名人符合XXXXXX 股份有限公司章程規(guī)定的任職條件?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________三、被提名人已經(jīng)按照中國證監(jiān)會《上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引》的規(guī)定取得獨立董事資格證書。□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________四、被提名人及其直系親屬、主要社會關(guān)系均不在XXXXXX股份有限公司及其附屬企業(yè)任職。□ 是 □ 否 如否，請說明具體情形_______________________________五、被提名人及其直系親屬不是直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份1%以上的股東，也不是該上市公司前十名股東中自然人股東?！?是 □ 否 如否，請說明具體情形_______________________________六、被提名人及其直系親屬不在直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位任職，也不在該上市公司前五名股東單位任職?！?是 □ 否 如否，請說明具體情形_______________________________七、被提名人及其直系親屬不在XXXXXX股份有限公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職?！?是 □ 否 如否，請說明具體情形_______________________________八、被提名人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員?！?是 □ 否 如否，請說明具體情形_______________________________九、被提名人不在與XXXXXX股份有限公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業(yè)有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在有重大業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職?！?是 □ 否 如否，請說明具體情形_______________________________十、被提名人在最近一年內(nèi)不具有前六項所列情形?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十一、被提名人不是被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十二、被提名人未被證券交易所公開認定不適合擔任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十三、被提名人最近三年內(nèi)未受到中國證監(jiān)會處罰；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十四、被提名人最近三年未受到證券交易所公開譴責或三次以上通報批評的；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十五、最近一年內(nèi)，被提名人、其任職及曾任職的單位不存在其他任何影響被提名人獨立性的情形?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十六、被提名人擔任獨立董事不違反《公務(wù)員法》的相關(guān)規(guī)定?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________十七、被提名人不是黨的機關(guān)、人大機關(guān)、政府機關(guān)、政協(xié)機關(guān)、審判機關(guān)、檢察機關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：_______________________________十八、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：_____________________________十九、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀委、中央組織部同意的中央管理干部?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。□ 是 □ 否 如否，請詳細說明______________________________二十一、被提名人此次擬任獨立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內(nèi)在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上的上市公司任職的情形?！?是 □ 否 如否，請詳細說明______________________________二十二、被提名人擔任獨立董事不會違反中央紀委、教育部、監(jiān)察部《關(guān)于加強高等學校反腐倡廉建設(shè)的意見》中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定。 □ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十三、被提名人擔任獨立董事不會違反中國保監(jiān)會《保險公司獨立董事管理暫行辦法》的規(guī)定。 □ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十四、被提名人擔任獨立董事不會違反中國人民銀行《股份制商業(yè)銀行獨立董事和外部監(jiān)事制度指引》的規(guī)定?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十五、被提名人擔任獨立董事不會違反中國證監(jiān)會《證券公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格監(jiān)管辦法》的規(guī)定?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十六、被提名人擔任獨立董事不會違反其他有關(guān)部門對于董事、獨立董事任職資格的相關(guān)規(guī)定。□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十七、包括XXXXXX股份有限公司在內(nèi)，被提名人兼任獨立董事的上市公司數(shù)量不超過5家，同時在XXXXXX股份有限公司未連續(xù)擔任獨立董事超過六年?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十八、本提名人已經(jīng)根據(jù)《深圳證券交易所獨立董事備案辦法》要求，督促公司董事會將獨立董事候選人的職業(yè)、學歷、職稱、詳細的工作經(jīng)歷、全部兼職情況等詳細信息予以公示?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________二十九、被提名人過往任職獨立董事期間，不存在經(jīng)常缺席或經(jīng)常不親自出席董事會會議的情形；□ 是 □ 否 □ 不適用 最近三年內(nèi)，被提名人在本次提名上市公司任職期間應(yīng)出席董事會會議_______次， 未出席 _______次。（未出席指未親自出席且未委托他人）三十、被提名人過往任職獨立董事期間,不存在未按規(guī)定發(fā)表獨立董事意見或發(fā)表的獨立意見經(jīng)證實明顯與事實不符的情形；□ 是 □ 否 □ 不適用 如否，請詳細說明：______________________________三十一、被提名人最近三年內(nèi)不存在受到中國證監(jiān)會以外的其他有關(guān)部門處罰的情形；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________三十二、被提名人不存在同時在超過五家以上的上市公司擔任董事、監(jiān)事或高級管理人員的情形；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________三十三、被提名人不存在年齡超過70歲，并同時在多家公司、機構(gòu)或者社會組織任職的情形?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________ 三十四、被提名人不存在影響?yīng)毩⒍抡\信勤勉和獨立履行職責的其他情形。□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________本提名人保證上述聲明真實、準確、完整,沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本提名人愿意承擔由此引起的法律責任和接受深交所的處分。本提名人授權(quán)公司董事會秘書將本聲明的內(nèi)容通過深圳證券交易所上市公司業(yè)務(wù)專區(qū)（中小企業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)或創(chuàng)業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)）錄入、報送給深圳證券交易所，董事會秘書的上述行為視同為本提名人行為，由本提名人承擔相應(yīng)的法律責任。提名人（蓋章）：XXXX年XX月XX日披露公告所需報備文件：1．提名人簽署的聲明。2．提名人的身份證明。3．董事會決議。4．深交所要求的其他文件。XXXXXX股份有限公司獨立董事候選人聲明聲明人XXX，作為XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨立董事候選人，現(xiàn)公開聲明和保證，本人與 XXXXXX 股份有限公司之間不存在任何影響本人獨立性的關(guān)系，且符合相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和深圳證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則對獨立董事候選人任職資格的要求，具體聲明如下：一、本人不存在《公司法》第一百四十七條規(guī)定不得擔任公司董事情形；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：_________ 二、本人符合該公司章程規(guī)定的任職條件；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：_________ 三、本人已經(jīng)按照中國證監(jiān)會《上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引》的規(guī)定取得獨立董事資格證書；□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：_________ 四、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬、主要社會關(guān)系不在該公司及其附屬企業(yè)任職。□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________五、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發(fā)行股份或是該公司前十名股東?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________六、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有在直接或間接持有上市公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________七、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職。□ 是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________八、本人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________九、本人不在與該公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業(yè)有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在該有重大業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職?！?是 □ 否 如否，請詳細說明：______________________________