個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)范文-資料下載頁(yè)
2025-08-02 23:26本頁(yè)面
【正文】 │ │ │ (1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病? │ │ │ (2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)? │ │ │13．過(guò)去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)? │ │ │14．過(guò)去10年內(nèi)是否患有下列疾病? │ │ │ (1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病 高血壓 │ │ │ (2)腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 │ │ │ (3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫、肺結(jié)核 │ │ │ (4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石癥 膽囊炎 │ │ │ (5)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 │ │ │ (6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 │ │ │ (7)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病 │ │ │ (8)糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過(guò)敏 職業(yè)病 │ │ │ 艾滋病 hiv對(duì)抗陽(yáng)性 乙肝病者攜帶 椎間盤(pán)突出病 肛門(mén)疾病 闌尾炎 │ │ │ (9)是否有上述(1)(8)以外的疾病或受傷? │ │ │15．過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查? │ │ │ x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 │ │ │16．是否有下列身體殘疾、功能障礙? │ │ │ (1)視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙 │ │ │ (2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 │ │ │17．16歲以上女性： │ │ │ 目前是否懷孕，如是，懷孕__________周?！ ? │ │ │ 過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? │ │ │ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血? │ │ │18．直系親屬中是否有人患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、 │ │ │ 高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽(yáng)性或 │ │ │ 是乙肝病毒攜帶者? │ │ └──────────────────────────────────────────────┴─────┘ ┌──────────────────────────────────────────┐ │說(shuō)明：(以上418項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、│ │診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生姓名等。) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────┐ │聲明與授權(quán) │ │ 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī) │ │定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出│ │保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分?！ 々Α 々Α ?．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險(xiǎn)公 │ │司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書(shū)的影印本也同 │ │樣有效?！ 々Α 々Α 々Α 々Α 々Α 々Α ”槐ｋU(xiǎn)人(簽名) 投保人(簽名) 投保申請(qǐng)日期 年 月 日 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┤ │ │ │業(yè)務(wù)員 代碼 營(yíng)業(yè)部 經(jīng)理 29
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