215215人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單范文-資料下載頁(yè)
2025-05-15 03:56本頁(yè)面
【正文】 子宮出血？ │ ┃ ┃18．直系親屬中是否有患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃ ┃糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、 │ ┃ ┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、 │ ┃ ┃hiv抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？ │ ┃ ┠───────────────────────────────────┴─────┨ ┃說(shuō)明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃ ┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生姓名等）?！ 々А 々末ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ獭 々暶髋c授權(quán)： ┃ ┃ 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng) ┃ ┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃ ┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分?！ 々А 々А?．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃ ┃、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書(shū)的┃ ┃影印本也同樣有效?！ 々А 々А 々А 々А ”槐ｋU(xiǎn)人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請(qǐng)日期 年 月 日 ┃ ┃ ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃業(yè)務(wù)員 代碼 營(yíng)業(yè)部 經(jīng)理 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃公司批注專(zhuān)用 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 10
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