215215人壽保險公司附加險投保單范文-資料下載頁
2025-05-15 03:56本頁面
【正文】 子宮出血？ │ ┃ ┃18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃ ┃糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動脈硬化、 │ ┃ ┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、 │ ┃ ┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ │ ┃ ┠───────────────────────────────────┴─────┨ ┃說明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃ ┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。 ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃聲明與授權(quán)： ┃ ┃ 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項(xiàng) ┃ ┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃ ┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分?！ 々А 々А?．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃ ┃、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人壽保險公司。此授權(quán)書的┃ ┃影印本也同樣有效?！ 々А 々А 々А 々А ”槐ｋU人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日 ┃ ┃ ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃公司批注專用 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 10
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