人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單范本-資料下載頁(yè)
2025-08-03 08:58本頁(yè)面
【正文】 。 □ □ （1）視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙 □ □ （2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功能障礙□ □ 16．16歲以上女性 目前是否懷孕，如是：懷孕________周 □ □ 過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？□ □ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □ 17．直系親屬中是否有人患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動(dòng)脈硬化 精神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □關(guān)于投保人是 否□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □說(shuō)明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）特別約定： 聲明與授權(quán)： 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分?！ ?．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給_________人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效?！ ”槐ｋU(xiǎn)人（簽名）： 投保人（簽名）： 投保申請(qǐng)日期： 年 月 日業(yè)務(wù)員 代碼 營(yíng)業(yè)部 經(jīng)理公司批注專用 年 月
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