人壽保險公司人壽保險投保單范本-資料下載頁
2025-08-03 08:58本頁面
【正文】 。 □ □ ?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □ （2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功能障礙□ □ 16．16歲以上女性 目前是否懷孕，如是：懷孕________周 □ □ 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾?。俊酢 酢 ∈欠裨惓Ｈ焉?、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □ 17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動脈硬化 精神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □關(guān)于投保人是 否□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）特別約定： 聲明與授權(quán)： 1．本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分?！ ?．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給_________人壽保險公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。 被保險人（簽名）： 投保人（簽名）： 投保申請日期： 年 月 日業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理公司批注專用 年 月
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