人壽保險公司附加險投保單_0-資料下載頁
2025-12-05 22:51本頁面
【正文】 │┃
┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者│┃
┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治┃
┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。┃
┃聲明與授權(quán)：┃
┃1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項┃
┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃
┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。┃
┃2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院┃
┃、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人壽保險公司。此授權(quán)書的┃
┃影印本也同樣有效。┃
┃被保險人（簽名）投保人（簽名）投保申請日期年月日┃
┃業(yè)務(wù)員代碼營業(yè)部經(jīng)理┃
┃公司批注專用┃
┃年月日┃
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