附加險投保單專業(yè)版-資料下載頁
2024-12-16 22:01本頁面
【正文】 、肝硬化、 │ ┃
┃糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、 □ □ │□ □ ┃
┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、 │ ┃
┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者 │ ┃
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┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃
┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）?！ 々?br /> ┠─────────────────────────────────────────┨
┃聲明與授權(quán)： ┃
┃ 1．本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項 ┃
┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃
┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分?！ 々?br /> ┃ 2．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃
┃、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人壽保險公司。此授權(quán)書的┃
┃影印本也同樣有效?！ 々?br /> ┃ ┃
┃ 被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日 ┃
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┃業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃公司批注專用 ┃
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┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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