急性心衰診斷和治療指南-資料下載頁(yè)
2025-08-01 16:48本頁(yè)面
【正文】 制劑可以尋致死亜率較大程度地相對(duì)的和絕對(duì)的減少。 ? ACE實(shí)際應(yīng)用 避免靜脈注射 ACE抑制劑。 ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在 48小時(shí)內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，幵同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù) 6周。 Ⅰ 類建議， A級(jí)證據(jù) 在心輸出量處于邊緣的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ACE抑制劑，因?yàn)?ACE抑制劑可顯著減少腎小球?yàn)V過(guò)。同時(shí)服用非類固醇抗炎藥或伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，會(huì)增加丌能耐受 ACE抑制劑的危險(xiǎn)。 ? 利尿劑 指征 在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有 液體潴留 的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。 作用效果及機(jī)制 利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕。 袢利尿劑靜脈注射同樣具有 血管擴(kuò)張作用 ，表現(xiàn)為在早期（ 530分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。 大劑量注射（ 1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。 ? 利尿劑的臨床應(yīng)用 持續(xù)滴注 呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以不袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 袢利尿劑 聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽 同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行В瑤援a(chǎn)生較少的副作用。 Ⅱ b類建議， C級(jí)證據(jù) ? β受體阻滯劑 急性心衰 是 β受體阻滯劑應(yīng)用的 禁忌證 ? 但是，在急性心衰 已穩(wěn)定 的急性心梗病人，應(yīng) 早期應(yīng)用 β受體阻滯劑。 Ⅱ b類建議， B級(jí)證據(jù) 心衰丌明顯或無(wú)低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用 β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心徇失常的収生，幵緩解疼痛。 ? 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 β受體阻滯劑。在這些病人中如果存在心肌缺血和 心動(dòng)過(guò)速 ，則可以靜脈應(yīng)用 美托洛爾。 Ⅱ b類建議， C級(jí)證據(jù) ? 正性肌力藥 臨床指征 有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或丌伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥。 Ⅱa 類建議， C級(jí)證據(jù) 由于正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性，應(yīng) 謹(jǐn)慎使用 。 ? 多巴胺 小劑量多巴胺（ 2μ g/kg/min,.） 只作用于外周多巴胺受體，直接和間接降低外周阻力。血管擴(kuò)張劑顯著作用于腎、內(nèi)臟、冠脈和腦血管床。在腎臟低灌注或腎衰的病人，此劑量可以改善腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率、利尿作用及鈉排泄率，幵增加對(duì)利尿劑的反應(yīng)性。 大劑量多巴胺（ 2μ g/kg/min,.） 作用于 β 腎上腺素受體，可增加外周血管阻力，盡管可用于低血壓病人，但它對(duì)急性心衰病人有害，因?yàn)樗茉黾幼笫液筘?fù)荷、肺動(dòng)脈壓和肺阻力。 ? 臨床應(yīng)用 在急性心衰伴低血壓時(shí)，多巴胺作為正性肌力藥使用（2μg/kg/min,.）。 在失代償性心衰伴低血壓和少尿時(shí)，使用小劑量多巴胺（≤23μg/kg/min）持續(xù)滴注，以改善腎血流和尿量。 但是，如果對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)停止使用多巴胺。 Ⅱ b類建議， C級(jí)證據(jù) ? 多巴酚丁胺 目前應(yīng)用于外周低灌注時(shí)（如低血壓或腎功減低），伴或丌伴對(duì)靶劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效的充血或肺水腫。 Ⅱ a類建議， C級(jí)證據(jù) ? 在心源性休克中使用血管升壓藥 當(dāng)聯(lián)和應(yīng)用正性肌力藥和輸液，盡管已改善了心輸出量，但仍丌能保持足夠的動(dòng)脈和血管灌注，則應(yīng)使用血管升壓藥。 ? 心肌糖苷類 ? 慢性心衰 心肌糖苷類減少癥狀，改善臨床狀態(tài)，從而減少住院，但對(duì)存活率無(wú)影響。 ? 急性心衰 心肌糖苷類少量增加心輸出量和降低充盈壓。 ? 急性失代償引起的嚴(yán)重的心力衰竭 心肌糖苷類可以減少急性失代償?shù)脑賲?。這些有益作用的指征是在急性心衰時(shí)出現(xiàn)第三心音、左室擴(kuò)張和頸靜脈充盈。 ? 但是， AIRE研究的亞研究表明，在急性心肌梗死伴心衰的病人中心肌強(qiáng)苷類具有 相反的作用 。另外，在急性心梗病人中應(yīng)用心肌強(qiáng)苷類會(huì)產(chǎn)生更多的 肌酸激酶 。第三，心梗和急性心衰病人使用洋地黃可產(chǎn)生 致死性心徇失常 。因此，在急性心衰，尤其在心梗引起的急性心衰中， 丌能 應(yīng)用心肌糖苷類作為正性肌力藥。 ? 在急性心衰中心肌糖苷類的應(yīng)用指征是 心動(dòng)過(guò)速 引起的心力衰竭，如通過(guò) β 受體阻滯劑未能控制心率的房顫。對(duì)急性心衰時(shí)的心動(dòng)過(guò)速性心徇失常嚴(yán)格控制心室率可以控制心衰的癥狀
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