【正文】 △ 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護(hù) ? 細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 ? 單一藥物不能滿意控制血糖 ? 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合 ， 揚(yáng)長避短 ? 一般聯(lián)合應(yīng)用 2種藥物 ， 必要時(shí)可用 3種藥物 ? 考慮費(fèi)用 — 效果因素 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?糖苷酶抑制劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 糖尿病胰島素治療 正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系 早餐 午餐 晚餐 300 200 100 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 . . 75 50 25 0 基礎(chǔ)胰島素 基礎(chǔ)血糖 胰島素 (181。U/mL) 血糖 (mg/dL) 時(shí)間 2型糖尿病 B細(xì)胞功能減退趨勢 Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995 0204060801 0 0Y e a r s f r o m d i a g n o s i sBeta cell function (%) –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6 –12 藥用 胰島素種類 ? 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 ? 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組 人胰 島 素 ? 胰島素類似物 門冬胰島素 賴脯胰島素 甘精胰島素 地特胰島素 各種胰島素分子結(jié)構(gòu)的區(qū)別 A鏈 B鏈 8 9 10 21 28 29 30 人胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 蘇 豬胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 丙 牛胰島素 丙 絲 纈 門酰 脯 賴 丙 諾和銳 蘇 絲 異 門酰 門 賴 蘇 優(yōu)泌樂 蘇 絲 異 門酰 賴 脯 蘇 地特胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴＋ ?；耐樗? 甘精胰島素 蘇 絲 異 甘 脯 賴 蘇＋ 精 ＋ 精 胰島素按 作用時(shí)間分類 ? 速 效胰島素 ? 速效 胰島素類似物： Aspart, Lispro ? 短效胰島素 ? 可溶性胰島素 : Actrapid ? 中效 胰島素 ? 鋅或魚精蛋白懸濁液 (1:1): NPH ? 長效胰島素 ? 鋅懸濁液 (2:1) : PZI ? 長效 胰島素類似物 : Detemir， Glargin ? 預(yù)混胰島素 ? 諾和靈 30R(RI30%+NPH70%),50R(RI50%+NPH50%) ? 優(yōu)泌林預(yù)混 ,甘舒霖 30R、 50R 胰島素使用適應(yīng) 證 ?1型糖尿病 ?2型糖尿病 ? 口服藥 無效者 ? 初發(fā)的 2型 DM者， FBS 15mmol/l ? 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 ? 應(yīng)激情況 (感染 ,外傷 ,手術(shù) ,急性心梗，腦血管意外 等 ) ? 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病 )， 圍術(shù)期，妊娠分娩 ? 肝腎功能衰竭 ?妊娠 糖尿病 ?各種繼發(fā)性糖尿病 (胰腺切除 ,腎上腺皮質(zhì)激素增 多 癥 ,慢性鈣化性胰腺炎等 ） 胰島素給藥方法 ? 皮下注射 ? 肌肉注射 ? 靜脈輸注 ? 胰島素泵輸注 ? 其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等） INS類型 用法 起效時(shí)間 (h) 高峰時(shí)間 (h) 維持時(shí)間 (h) 速 效 iv 即刻 1/6 1 ih 1/4 1 34 短 效 iv 即刻 1/2 2 ih 1/21 24 68 中 效 ih 23 812 1824 長 效 ih 34 1420 2436 胰島素治療方案 ? 胰島素補(bǔ)充治療 ? 胰島素替代治療 ? 胰島素強(qiáng)化治療 胰島素補(bǔ)充治療方法 ? 繼續(xù)口服降糖藥物 ? 晚 10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素；或，早餐前或晚餐前預(yù)混胰島素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) ? 初始劑量為 IU/kg ? 監(jiān)測血糖（空服、三餐后 2小時(shí)、 0點(diǎn)） ? 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 24 IU ? 空腹血糖控制在 46 mmol/L(個(gè)體化 ) (1)、晚 10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 適用空腹高血糖者 (2)、早餐前預(yù)混胰島素 適用餐后高血糖者 (3)、胰島素補(bǔ)充治療對象 飲食 +運(yùn)動(dòng) +12種藥物治療 不能達(dá)標(biāo)， FBS 8mmol/L,零晨 3時(shí) BS6mmol/L。 2型糖尿病病人 FBS及 PBS均 高者。 胰島素替代治療 替代治療方案（ 1） 兩次注射 /日 兩次預(yù)混胰島素 或 自己混合短效 +中長 效胰島素 早餐前總 2/3劑量 RI： NPH=1： ~2 晚餐前 1/3總劑量 RI： NPH=1： 1~2 或 早餐前 RI： PZI=3~2:1 晚餐前 RI： PZI=4~3： 1 兩次注射 /日 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) ：簡單 缺點(diǎn) ：給藥方式不符合生理胰島素分泌摸式 可能有餐后低血糖、空腹高血糖 注意點(diǎn) ： 1）早餐后 2h血糖滿意時(shí) － 11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如 ?— 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前 NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4）晚餐前 NPH用量不足，可導(dǎo)致 FPG控制不滿意 替代治療方案（ 2） 三次注射（ 1） 早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 或餐時(shí)速效 或餐時(shí)速效 或餐時(shí)速效 早餐前 RI=40%總量 (1/3＋ ) 午餐前 RI=25%總量 (1/3－ ) 晚餐前 RI=35%總量 (1/3) 適用于餐后血糖高的 較輕患者 早餐 午餐 晚餐 替代治療方案（ 2） 三次注射（ 2） 早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R+NPH/PZI 或餐時(shí)速效 或餐時(shí)速效 或餐時(shí)速效 +NPH/PZI 優(yōu)點(diǎn) ：接近生理狀態(tài) 缺點(diǎn) ： 晚餐前 NPH量大時(shí) 2Am3Am低血糖 量小時(shí) FBG控制不好 替代治療方案（ 3） 四次注射 R R R NPH/PZI 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療 早餐前 R I 或速 I 2035% 中餐前 R或速 I 1525% 晚餐前 R 或速 I 1530% 睡前 N/P 3045% 注射 優(yōu)點(diǎn) ? 符合胰島素生理性供給 ? 可減少夜間低血糖及零晨高血糖 ? 劑量較易調(diào)節(jié) 缺點(diǎn) ?注射次數(shù)多 ?不適應(yīng)生活多變者 ?個(gè)別 1型 DM者夜間需要加餐 適用對象 ? 1型糖尿病人（包括 LADA） ? 2型糖尿病胰島素缺乏較嚴(yán)重者 胰島素泵劑量 確定起始劑量 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加 20%, 中餐前 、 晚餐前各 15% 睡前 10%(可少量進(jìn)食 ) 2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療 ? 早期初發(fā)的 2型糖尿病患者 消除高葡萄糖毒 性，改善 B細(xì)胞功能， 可能較長時(shí)間無需胰島素 治療 ? 口服藥失效患者 胰島素量減少致 30單位以下 或空腹 C肽 ，餐后 C肽 ~ mmol/l，可恢復(fù)口服降糖藥治療。 ? 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 胰腺移植和 胰島移植 ?胰腺移植： 胰腎聯(lián)合移植（ spk88%） 腎移植后胰腺移植（ PAK10%） 單純胰腺移植（ PTA2% ） ?胰島移植： 植入方式簡單、創(chuàng)傷小 抗原性弱 可以在培養(yǎng)基中處理 ? 主要問題： 排斥反應(yīng)未解決、人供體來源缺乏 干細(xì)胞移植 0102030405060708090第一季度 第二季度 第三季度 第四季度東部西部北部謝謝！