【正文】 ? 可加重水腫 ? 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 ? 肝損害 ? 有嚴(yán)重肝病、心功能不全者禁用 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 △ 聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差 △ 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制 保護(hù) ? 細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 ? 單一藥物不能滿意控制血糖 ? 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合 ， 揚(yáng)長(zhǎng)避短 ? 一般聯(lián)合應(yīng)用 2種藥物 ， 必要時(shí)可用 3種藥物 ? 考慮費(fèi)用 — 效果因素 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?糖苷酶抑制劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 糖尿病胰島素治療 正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系 早餐 午餐 晚餐 300 200 100 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 . . 75 50 25 0 基礎(chǔ)胰島素 基礎(chǔ)血糖 胰島素 (181。 ? 尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性 ? 但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助 ? 在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義 2型糖尿病的臨床監(jiān)測(cè)方案： 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 飲食治療的目標(biāo) ? 飲食治療的目標(biāo) ― 獲得并維持理想的血糖水平 ― 減少心血管危險(xiǎn)因素 ， 包括血脂異常和高血壓 ― 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 ― 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在 36個(gè)月期間減輕 5%10%。 檔案資料完整率 =非空項(xiàng)的個(gè)數(shù) /檢查檔案的全部項(xiàng)目數(shù)。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒(méi) 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 時(shí) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對(duì) 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。 ? 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時(shí) 隨訪。 ②疾病史及用藥情況。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 高危人群管理內(nèi)容 （ 1）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。 ? 健康體檢： 通過(guò)從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。長(zhǎng)期 DM可引起多個(gè)系統(tǒng)器官（眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等）的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘、致死的主要原因。 僅次于癌癥、心血管疾病和艾滋病。 糖尿病的定義 是由遺傳、自身免疫及環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。 糖尿病患者健康管理 ? 糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 糖尿病高危人群管理 ? 糖尿病患者的隨訪管理 ? 糖尿病患者的年度健康檢查 ? 管理流程 ? 管理要求 ? 考核與評(píng)估指標(biāo) （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ?目的 ?早診斷、早治療和及早納入管理 ?盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平 ?最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生 （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 發(fā)現(xiàn)渠道 ? 機(jī)會(huì)性篩查： 通過(guò)問(wèn)診、檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 ?口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT） ? 晨 7～ 9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于 200～300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖 75g, 如用 1分子水葡萄糖則為 ；兒童則予每公斤體重 ，總量不超過(guò)75g，糖水在 5分鐘內(nèi)服完。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后 3天內(nèi) 復(fù)查，如果再次測(cè)量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在 2周內(nèi) 隨訪，若未被確診，囑其 3個(gè)月后 再測(cè) 1次血糖。 （ 4）記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 ?內(nèi)容 ? 一般體格檢查； ? 血壓、空腹和餐后血糖，視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈檢查； ? 有條件時(shí)增加糖化血紅蛋白（ HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部 X片、 B超等檢查； ? 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 （七）考核與評(píng)估指標(biāo) 糖尿病治療控制目標(biāo) 項(xiàng) 目 單 位 理 想 良 好 差 空腹 4 .4 6. 1 ≤ 7. 0 7. 0 血糖 m mo l/l 非空腹 4 .4 8. 0 ≤ 10 .0 10 .0 糖 化 血 紅 蛋 白（ Hb Alc ） % 6. 5 6 .5 7. 5 7. 5 血壓 ( BP) m mH g 13 0/8 0 1 30 /80 1 40/90 ≥1 40 /90 男 25 27 ≥ 27 體質(zhì)指數(shù)（ B MI ） k g/ m2 女 24 26 ≥ 26 總膽固醇（ TC ） m mo l/L 4. 5 ≥ 4. 5 ≥ 6. 0 高密度脂白（ HD L C ） m mo l/L 1. 1 1 .1 0. 9 0. 9 甘油三脂（ TG ） m mo l/L 1. 5 2. 2 2. 2 低密度脂白（ LD L C ） m mo l/L 3. 0 2 .5 4. 0 4. 0 （七）考核與評(píng)估指標(biāo) ? 評(píng)估指標(biāo) 糖尿病患者管理率 =年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) (由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算 ) 100％。 教育的內(nèi)容 ? 疾病的自然進(jìn)程 ? 糖尿病的癥狀 ? 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 ? 個(gè)體化的治療目標(biāo) ? 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 ? 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 ? 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 ? 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 ? 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì) ? 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù) 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 血糖監(jiān)測(cè)的重要性 ? 鼓勵(lì)患者參與糖尿病管理 ? 評(píng)估治療有效性 ? 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 ? 指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物方案的調(diào)整 ? 血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者 血糖監(jiān)測(cè)頻率 ? 血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 磺脲類藥物分類 ? 第一代 ? 甲苯磺丁脲 ( D860 tolbutamide ) ? 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) ? 第二代 ? 格列苯脲 ( 優(yōu)降糖 glibenclamide ) ? 格列奇特 ( 達(dá)美康 gliclazide ) ? 格列吡嗪 ( 美吡達(dá) glipizide ) ? 格列喹酮 ( 糖適平 gliquidone ) ? 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） ? 第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲類藥物作用機(jī)理 ?刺激胰島 B細(xì)胞分泌胰島素 可與 B細(xì)胞膜上的 SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開(kāi)啟 Ca++通道，細(xì)胞內(nèi) Ca++升高，促使胰島素分泌 ?外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗 磺脲類藥物的胰外作用 研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強(qiáng)度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其 Δ PI/Δ BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齊特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最強(qiáng)。 胰島素替代治療 替代治療方案（ 1） 兩次注射 /日 兩次預(yù)混胰島素 或 自己混合短效 +中長(zhǎng) 效胰島素 早餐前總 2/3劑量 RI： NPH=1： ~2 晚餐前 1/3總劑量 RI： NPH=1： 1~2 或 早餐前 RI： PZI=3~2:1 晚餐前 RI： PZI=4~3： 1 兩次注射 /日 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) ：簡(jiǎn)單 缺點(diǎn) ：給藥方式不符合生理胰島素分泌摸式 可能有餐后低血糖、空腹高血糖 注意點(diǎn) ： 1）早餐后 2h血糖滿意時(shí) － 11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如 ?— 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前 NPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4）晚餐前 NPH用量不足，可導(dǎo)致 FPG控制不滿意 替代治療方案（ 2） 三次注射（ 1） 早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 或餐時(shí)速效 或餐時(shí)速效 或餐時(shí)速效 早餐前 RI=40%總量 (1/3＋ ) 午餐前 RI=25%總量 (1/3－ ) 晚餐前 RI=35%總量 (1/3) 適用于餐后血糖高