【正文】 糖尿病健康管理與治療 益陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 賀佩祥 糖尿病 —— 威脅人類生命的第三大殺手，致盲致殘的罪魁禍?zhǔn)住? 僅次于癌癥、心血管疾病和艾滋病。 糖尿病的危害 急性并發(fā)癥 ? 糖尿病酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征 ? 乳酸酸中毒 ? 糖尿病低血糖昏迷 糖尿病的危害 糖尿病酮癥酸中毒的誘因 感染 （肺部、腸道、泌尿系、皮膚） 最常見； 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量； 飲食失調(diào) （暴飲暴食、饑餓）； 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、心肌梗死、腦血管 意外等應(yīng)激狀態(tài)。 糖尿病的危害 高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征的誘因 應(yīng)激： 感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、燒傷和胰腺炎等 水?dāng)z入不足 水丟失增加： 感染發(fā)熱、燒傷、嘔吐、腹瀉、脫水治療 糖負(fù)荷： 碳水化合物攝入過多，葡萄糖輸入過多，高濃度葡萄糖作透析治療 藥物： 抑制胰島素釋放和使血糖升高的藥物：抗精神病藥、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿藥等 糖尿病的危害 乳酸酸中毒的誘因 肝、腎、心、肺功能不全，肺動脈高 壓，脫水等情況下服用雙胍類降糖藥物 糖尿病的危害 糖尿病低血糖昏迷的誘因 糖尿病前期餐前低血糖 降糖藥物過量，特別是長效磺脲類藥物 過量 用降糖藥物后未及時進(jìn)餐 饑餓 過量飲酒，飲酒后未進(jìn)食碳水化合物 糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 糖尿病大血管病變 高血壓、冠心病、腦動脈硬化、腦萎縮、 下肢血管病變（下肢疼痛、間歇性跛行、 肢體壞疽） 糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 糖尿病眼?。?視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、 青光眼 糖尿病腎病 糖尿病心臟病 （心肌病 +心臟自主神經(jīng)病變） 糖尿病周圍神經(jīng)病變 （四肢，以下肢為主） 糖尿病單一神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變 （心血管、胃腸道、 泌尿系） 糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 糖尿病皮膚病變： 水泡病、皮膚病、脂性 漸進(jìn)性壞死 感染： 泌尿系、呼吸道、皮膚。結(jié)核、真菌 感染 糖尿病足 糖尿病足 糖尿病在我國呈爆發(fā)性流行 IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2022。362:1090 DM患病率（ %） 中國 北京 益陽 毛里求斯華人 新加坡華人 美國 1979年 1987年 1989年 1990年 1994年 （長沙為 ） 2022年 20歲以上 % 目前我國有 DM 9240萬， DM總數(shù)居世界之首，為全世界 DM的 1/4， 95%為 T2DM。 糖尿病的定義 是由遺傳、自身免疫及環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為特征。最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是 DKA、NHDC。長期 DM可引起多個系統(tǒng)器官（眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等）的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘、致死的主要原因。 表 2 糖尿病及 IGT /IFG 的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖濃度 [mmol/L(mg/ dl)] 全血 靜脈 毛細(xì)血管 血漿靜脈 空腹 ≥ （ 110 ） ≥ （ 110 ） ≥ （ 126 ） 糖尿病 或負(fù)荷后 2 小時 或兩者 ≥ （ 180 ） ≥ （ 200 ） ≥ （ 200 ） 空腹（如行檢測） ﹤ （ 110 ） ﹤ （ 110 ） ﹤ （ 126 ） 糖耐量受損（ IGT ） 及負(fù)荷后 2 小時 ≥ （ 120 ）～﹤ （ 180 ） ≥ （ 140 ）～﹤ （ 200 ） ≥ （ 140 ）～﹤ （ 200 ） 空腹 ≥ （ 100 ）～﹤ （ 110 ） ≥ （ 100 ）～﹤ （ 110 ） ≥ （ 110 ）～﹤ （ 126 ） 空腹血糖受損（ IFG ） 及負(fù)荷后 2 小時 （如行檢測） ﹤ （ 120 ） ﹤ （ 140 ） ﹤ （ 140 ） 空腹 ﹤ （ 100 ） ﹤ （ 100 ） ﹤ （ 110 ） 正常 負(fù)荷后 2 小時 ﹤ （ 120 ） ﹤ （ 140 ） ﹤ （ 140 ） 糖尿病的診斷 表 3 糖尿病分型 1 型糖尿?。ㄒ葝u ? 細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏） （ 1 ）免疫介導(dǎo)性 （ 2 ）特發(fā)性 2 型糖尿?。◤闹饕砸葝u素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗） 其他特殊類型的糖尿病 （ 1 ） ? 細(xì)胞功能的遺傳缺陷 （ 2 ） 胰島素作用的遺傳缺陷 （ 3 ） 胰腺外分泌病變 （ 4 ） 內(nèi)分泌腺病 （ 5 ） 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo) （ 6 ） 感染 （ 7 ） 免疫介導(dǎo)的罕見類型 （ 8 ） 伴糖尿病的其他遺傳綜合征 妊娠糖尿病 （ GDM ） 糖尿病的分型 ：急性發(fā)病型和緩慢發(fā)病型（ LADA） 2型糖尿病患病特點(diǎn) ? 糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，需要一定時間的觀察 ? T2DM多在 45歲以上起病 ， 多數(shù)起病緩慢 ， 半數(shù)以上無任何癥狀 。由健康普查發(fā)現(xiàn)； ? 確診時患者已可有病程 510年； ? 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)代謝控制或賴以生存 ， 但在誘因下仍可發(fā)生酮癥； ? 患者可伴全身肥胖及 /或體脂分布異常 ， 后者中尤其為腹型肥胖； ? 常有家族史 。 ? 要關(guān)注青少年 2型糖尿病 。 青少年 2型糖尿病發(fā)病早 ， 常伴有肥胖 ，高血壓 ， 高血脂 ， 有糖尿病的家族史 ， 酮癥少見 。 糖尿病患者健康管理 ? 糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 糖尿病高危人群管理 ? 糖尿病患者的隨訪管理 ? 糖尿病患者的年度健康檢查 ? 管理流程 ? 管理要求 ? 考核與評估指標(biāo) （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ?目的 ?早診斷、早治療和及早納入管理 ?盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平 ?最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生 （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 發(fā)現(xiàn)渠道 ? 機(jī)會性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 ? 高危人群篩查： 對符合高危人群條件的對象進(jìn)行血糖篩查。 ? 建立健康檔案： 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。 ? 健康體檢： 通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。 ? 主動檢測： 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 ? 收集社區(qū)確診患者信息： 利用家庭訪視等機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 篩查方法 ?空腹血漿葡萄糖（ FPG） 空腹血漿葡萄糖 (FPG)水平 ≥ 的指標(biāo)。如果 ≤FPG﹤、或高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行 OGTT確診。 ?口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT） ? 晨 7～ 9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于 200～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖 75g, 如用 1分子水葡萄糖則為 ；兒童則予每公斤體重 ，總量不超過75g，糖水在 5分鐘內(nèi)服完。 ? 從服第一口糖開始計時， 2小時取血。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)： ? 年齡 ≥ 45歲， BMI≥24 ，以往有糖耐量低減（ IGT）或空腹血糖受損（ IFG）者； ? 有糖尿病家族史者； ? 有高密度脂蛋白膽固醇降低（ HDLC）和（或）高甘油三酯血癥（ TG）者； ? 有高血壓和（或）心腦血管病變者； ? 年齡 ≥ 30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女； ? 常年不參加體力活動者； ? 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 高危人群管理內(nèi)容 （ 1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。 （ 2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 高危人群管理內(nèi)容 （ 3）每年至少檢測 1次空服血糖和 1次餐后 2小時血糖。 ①血糖值正常者，每年監(jiān)測 1次血糖。 ②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高， 3個月 隨訪。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后 3天內(nèi) 復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在 2周內(nèi) 隨訪，若未被確診，囑其 3個月后 再測 1次血糖。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 隨訪管理的目的 ? 掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化 ? 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 ? 促進(jìn)血壓和血糖的有效控制 ? 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) （三）糖尿病