【正文】 適用餐后高血糖者 (3)、胰島素補(bǔ)充治療對象 飲食 +運(yùn)動 +12種藥物治療 不能達(dá)標(biāo)， FBS 8mmol/L,零晨 3時(shí) BS6mmol/L。 消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)理想體重 ， 并長期維持理想體重 ? 飲食治療總原則 ― 控制總熱量的攝入 ， 合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) 中國 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P8 飲食治療原則（一） — 控制總熱量 勞動強(qiáng)度 舉例 消瘦（千卡） 正常（千卡） 肥胖（千卡） 臥床休息 20~25 15~20 15 輕體力勞動 辦公室職員、老師、簡單家務(wù) 35 30 20~25 中等體力勞動 學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活 40 35 30 重體力勞動 建筑工、搬運(yùn)工、運(yùn)動員 45 40 35 ?理想體重（公斤） =身高（厘米） 105 ?每日所需總熱量 =理想體重 每天每公斤體重所需熱量 ?成人每天每公斤理想體重所需要熱量： 飲食治療原則（二） — 均衡各種營養(yǎng)物質(zhì) ?三大營養(yǎng)物質(zhì)分配 ?食物種類： 四大類（八小類） 脂肪： 30% 碳水化合物： 55%60% 蛋白質(zhì)： 15%20% ?谷薯類 —— 谷薯類 ?菜果類 —— 蔬菜類、水果類 ?肉蛋類 —— 大豆類、奶類、肉蛋類 ?油脂類 —— 堅(jiān)果類、油質(zhì)類 限酒禁煙 ? 限酒 ? 限制飲酒量，不超過 1～ 2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（不超過 1~2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為 285ml啤酒， 375ml生啤， 100ml紅酒或 30ml白酒，約含 10g酒精） ? 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 ? 禁煙 長期吸煙可導(dǎo)致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對有大血管病變高度危險(xiǎn)的 2型糖尿病患者健康。 失訪率 =3個(gè)月及以上未就診患者數(shù) /管理的全部患者數(shù)。轄 區(qū)中 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù)（六）管理要求 ? 宣傳動員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 ? 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi) 主動隨訪。 ③生活方式 包括飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。 （ 2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。 ? 主動檢測： 通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 表 2 糖尿病及 IGT /IFG 的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖濃度 [mmol/L(mg/ dl)] 全血 靜脈 毛細(xì)血管 血漿靜脈 空腹 ≥ （ 110 ） ≥ （ 110 ） ≥ （ 126 ） 糖尿病 或負(fù)荷后 2 小時(shí) 或兩者 ≥ （ 180 ） ≥ （ 200 ） ≥ （ 200 ） 空腹（如行檢測） ﹤ （ 110 ） ﹤ （ 110 ） ﹤ （ 126 ） 糖耐量受損（ IGT ） 及負(fù)荷后 2 小時(shí) ≥ （ 120 ）～﹤ （ 180 ） ≥ （ 140 ）～﹤ （ 200 ） ≥ （ 140 ）～﹤ （ 200 ） 空腹 ≥ （ 100 ）～﹤ （ 110 ） ≥ （ 100 ）～﹤ （ 110 ） ≥ （ 110 ）～﹤ （ 126 ） 空腹血糖受損（ IFG ） 及負(fù)荷后 2 小時(shí) （如行檢測） ﹤ （ 120 ） ﹤ （ 140 ） ﹤ （ 140 ） 空腹 ﹤ （ 100 ） ﹤ （ 100 ） ﹤ （ 110 ） 正常 負(fù)荷后 2 小時(shí) ﹤ （ 120 ） ﹤ （ 140 ） ﹤ （ 140 ） 糖尿病的診斷 表 3 糖尿病分型 1 型糖尿?。ㄒ葝u ? 細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏） （ 1 ）免疫介導(dǎo)性 （ 2 ）特發(fā)性 2 型糖尿病（從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗） 其他特殊類型的糖尿病 （ 1 ） ? 細(xì)胞功能的遺傳缺陷 （ 2 ） 胰島素作用的遺傳缺陷 （ 3 ） 胰腺外分泌病變 （ 4 ） 內(nèi)分泌腺病 （ 5 ） 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo) （ 6 ） 感染 （ 7 ） 免疫介導(dǎo)的罕見類型 （ 8 ） 伴糖尿病的其他遺傳綜合征 妊娠糖尿病 （ GDM ） 糖尿病的分型 ：急性發(fā)病型和緩慢發(fā)病型（ LADA） 2型糖尿病患病特點(diǎn) ? 糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，需要一定時(shí)間的觀察 ? T2DM多在 45歲以上起病 ， 多數(shù)起病緩慢 ， 半數(shù)以上無任何癥狀 。 糖尿病的危害 急性并發(fā)癥 ? 糖尿病酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征 ? 乳酸酸中毒 ? 糖尿病低血糖昏迷 糖尿病的危害 糖尿病酮癥酸中毒的誘因 感染 （肺部、腸道、泌尿系、皮膚） 最常見； 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量； 飲食失調(diào) （暴飲暴食、饑餓）； 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、心肌梗死、腦血管 意外等應(yīng)激狀態(tài)。362:1090 DM患病率（ %） 中國 北京 益陽 毛里求斯華人 新加坡華人 美國 1979年 1987年 1989年 1990年 1994年 （長沙為 ） 2022年 20歲以上 % 目前我國有 DM 9240萬， DM總數(shù)居世界之首，為全世界 DM的 1/4， 95%為 T2DM。 青少年 2型糖尿病發(fā)病早 ， 常伴有肥胖 ，高血壓 ， 高血脂 ， 有糖尿病的家族史 ， 酮癥少見 。如果 ≤FPG﹤、或高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行 OGTT確診。 ②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險(xiǎn)性較高， 3個(gè)月 隨訪。 ②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （四）患者的年度健康檢查 ?頻次與方式 ? 每年至少應(yīng)進(jìn)行 1次較全面的健康檢查； ? 年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。 ? 連續(xù)性管理 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 ? 應(yīng)該是長期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的 ? 當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)必不可少的。 ? 血糖控制不佳，波動明顯 體育運(yùn)動要點(diǎn) ? 運(yùn)動頻率和時(shí)間為 每周至少 150分鐘 ? 中等強(qiáng)度 的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動 ? 較強(qiáng) 體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 ? 每周最好進(jìn)行 2次肌肉運(yùn)動 如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度 ? 運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相 適應(yīng) ? 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動 融入 到日常生活中 ? 活動量大或激烈活動時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物， 以免發(fā)生低血糖 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動 藥 物 治 療 糖尿病的藥物治療 ?口服藥治療 ?胰島素治療 口服降糖藥適應(yīng)癥 ? 用于治療 2型糖尿病 ? 飲食控制及運(yùn)動治療，血糖控制不滿意者 ? 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用 胰島素治療 ： ? 酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥性昏迷 ? 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)、急性心?；蚰X血管意外及其它應(yīng)激狀態(tài) ? 妊娠、分娩 ? 慢性消耗性疾?。喝纾航Y(jié)核、惡性腫瘤 ? 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 （ 1）安全、有效 （ 2）副作用小 （ 3）依從性好 （ 4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖 （ 5）降低 HbA1C （ 6） 無嚴(yán)重低血糖 使用口服藥的注意要點(diǎn) （ 1）個(gè)體化 （ 2）隨機(jī)性 （ 3）選擇病人的合理性 （ 4）告之病人口服降糖藥是非根治性 對口服藥的要求 口服降糖藥分類 ?促胰島素分泌劑 ?磺脲類藥物 : D860、格列奇特、格列吡嗪等 ?非磺脲類藥物 : 瑞格列奈、那格列奈 ?增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 : 二甲雙呱 胰島素增敏劑 : 羅格列酮、吡格列酮 ?葡萄糖苷酶抑制劑 : 阿卡波糖、伏格列波糖 各類口服降糖藥的作用部位 ↑ 諾和龍 (瑞格列奈 ) （ Repaglinide) ↑ 磺脲類 胰腺 胰島素分泌受損 葡萄糖 ↓ 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道 高血糖 ↑HGP 肝臟 ↓ 葡萄糖攝取 肌肉脂肪 ↓ 二甲雙胍 177。 ? 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 胰腺移植和 胰島移植 ?胰腺移植： 胰腎聯(lián)合移植（ spk88%） 腎移植后胰腺移植（ PAK10%） 單純胰腺移植（ PTA2% ） ?胰島移植： 植入方式簡單、創(chuàng)傷小 抗原性弱 可以在培養(yǎng)基中處理 ? 主要問題： 排斥反應(yīng)未解決、人供體來源缺乏 干細(xì)胞移植 0102030405060708090第一季度 第二季度 第三季度 第四季度東部西部北部謝謝！