【正文】 從腎臟中清除 雙胍類(lèi)藥物優(yōu)點(diǎn) （二甲雙胍） ?降糖作用明顯，存在劑量 — 效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量 ，最佳劑量 ，最大劑 量 ?治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 ?應(yīng)用范圍廣泛，可用于 IGT干預(yù)，肥胖、胰島素水 平明顯增高者為首選 ?不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù) ?細(xì)胞 ?具有調(diào)脂、抗凝作用 ?解善胰島素抵抗，單用無(wú)低血糖 雙胍類(lèi)藥物副作用 ? 常見(jiàn)有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉（ 餐時(shí)給藥 ） ? 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多 見(jiàn)，腎功能不全的患者尤要注意 ? 心肺功能不全、肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能不全 者 禁用 口服降糖藥分類(lèi) 胰島素促泌劑 磺脲類(lèi) 非磺脲類(lèi) 雙胍類(lèi) α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類(lèi) α葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖 α葡萄糖苷酶抑制劑 的作用機(jī)理 雙 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 單糖 寡糖或雙糖 阿卡波糖 伏格列波糖 α葡萄糖苷酶抑制劑 ?藥代動(dòng)力學(xué) ?達(dá)峰時(shí)間： 1－ ?半衰期： ?片劑量 ： 阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 ?給藥時(shí)間 ：第一口飯后服藥 ?單一用藥不引起低血糖 α葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸 部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā) 酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉 口服降糖藥分類(lèi) 胰島素促泌劑 磺脲類(lèi) 非磺脲類(lèi) 雙胍類(lèi) α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類(lèi) 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類(lèi) 吡格列酮 N S HCl . N H3C N . C4H4O4 N S S CH3 N N O O O O O O O O O O CH3 CH3 H3C HO CH3 羅格列酮 曲格列酮 噻唑烷二酮類(lèi)的作用機(jī)理 促進(jìn)外周組織胰島素引起 GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取 TZD的代謝與排泄 Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert. 兩者均能被廣泛的代謝 85% 23% 經(jīng)糞便排泄 64% 3% 經(jīng)尿液排泄 曲格列酮 羅格列酮 TZD的常用劑量 藥物 常用劑量 羅格列酮 48 mg (12次 /天 ) 吡格列酮 15－ 45mg(12次 /天） Rosiglitazone package insert 處方時(shí)應(yīng)與磺脲類(lèi)藥物或胰島素合用 噻唑烷二酮類(lèi)藥物的副作用 ? 頭痛、乏力、腹瀉 ? 與磺脲類(lèi)及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 ? 部分患者的體重增加。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 口服降糖藥分類(lèi) 胰島素促泌劑 磺脲類(lèi) 非磺脲類(lèi) 雙胍類(lèi) α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類(lèi) 磺脲類(lèi)藥物分類(lèi) ? 第一代 ? 甲苯磺丁脲 ( D860 tolbutamide ) ? 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) ? 第二代 ? 格列苯脲 ( 優(yōu)降糖 glibenclamide ) ? 格列奇特 ( 達(dá)美康 gliclazide ) ? 格列吡嗪 ( 美吡達(dá) glipizide ) ? 格列喹酮 ( 糖適平 gliquidone ) ? 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） ? 第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)理 ?刺激胰島 B細(xì)胞分泌胰島素 可與 B細(xì)胞膜上的 SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開(kāi)啟 Ca++通道，細(xì)胞內(nèi) Ca++升高，促使胰島素分泌 ?外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗 磺脲類(lèi)藥物的胰外作用 研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強(qiáng)度而劑量不同的各種磺脲類(lèi)藥物，其 Δ PI/Δ BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齊特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最強(qiáng)。 ? 運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥 ? 病情控制穩(wěn)定的 2型糖尿病 ? 體重超重的 2型糖尿?。罴堰m應(yīng)癥 ? 穩(wěn)定期的 1型糖尿病 ? 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病 運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥 ? 合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動(dòng)后加重 ? 嚴(yán)重糖尿病腎病 ? 嚴(yán)重糖尿病足 ? 嚴(yán)重糖尿病眼底病變 ? 嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變 ? 新近發(fā)生的血栓 ? 頻繁發(fā)生的腦供血不足者 ? 有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時(shí)。 消瘦的患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)理想體重 ， 并長(zhǎng)期維持理想體重 ? 飲食治療總原則 ― 控制總熱量的攝入 ， 合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 中國(guó) 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P8 飲食治療原則（一） — 控制總熱量 勞動(dòng)強(qiáng)度 舉例 消瘦（千卡） 正常（千卡） 肥胖（千卡） 臥床休息 20~25 15~20 15 輕體力勞動(dòng) 辦公室職員、老師、簡(jiǎn)單家務(wù) 35 30 20~25 中等體力勞動(dòng) 學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活 40 35 30 重體力勞動(dòng) 建筑工、搬運(yùn)工、運(yùn)動(dòng)員 45 40 35 ?理想體重（公斤） =身高（厘米） 105 ?每日所需總熱量 =理想體重 每天每公斤體重所需熱量 ?成人每天每公斤理想體重所需要熱量： 飲食治療原則（二） — 均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) ?三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配 ?食物種類(lèi)： 四大類(lèi)（八小類(lèi)） 脂肪： 30% 碳水化合物： 55%60% 蛋白質(zhì)： 15%20% ?谷薯類(lèi) —— 谷薯類(lèi) ?菜果類(lèi) —— 蔬菜類(lèi)、水果類(lèi) ?肉蛋類(lèi) —— 大豆類(lèi)、奶類(lèi)、肉蛋類(lèi) ?油脂類(lèi) —— 堅(jiān)果類(lèi)、油質(zhì)類(lèi) 限酒禁煙 ? 限酒 ? 限制飲酒量，不超過(guò) 1～ 2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（不超過(guò) 1~2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為 285ml啤酒， 375ml生啤， 100ml紅酒或 30ml白酒，約含 10g酒精） ? 酒精可誘發(fā)使用磺脲類(lèi)或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 ? 禁煙 長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的 2型糖尿病患者健康。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè) 12次 ? 使用 胰島素治療 的患者在治療開(kāi)始階段每日至少測(cè)血糖 5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖 24次 ? 使用 口服藥和生活方式干預(yù) 的患者每周監(jiān)測(cè)血糖 24次 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 ? 餐前血糖監(jiān)測(cè) ，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖 ? 餐后 2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè) 適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者 ? 睡前血糖監(jiān)測(cè) 適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者 ? 夜間血糖監(jiān)測(cè) 適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 ? 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖 ? 劇烈運(yùn)動(dòng)前 宜監(jiān)測(cè)血糖 尿糖的自我監(jiān)測(cè) ? 受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，可以采用尿糖測(cè)定來(lái)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。 教育的內(nèi)容 ? 疾病的自然進(jìn)程 ? 糖尿病的癥狀 ? 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 ? 個(gè)體化的治療目標(biāo) ? 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 ? 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 ? 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 ? 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 ? 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì) ? 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù) 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 血糖監(jiān)測(cè)的重要性 ? 鼓勵(lì)患者參與糖尿病管理 ? 評(píng)估治療有效性 ? 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 ? 指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物方案的調(diào)整 ? 血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者 血糖監(jiān)測(cè)頻率 ? 血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 2 型糖尿病降糖治療流程 糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng) 肥胖 非肥胖 雙胍類(lèi)、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （單一） 胰島促泌劑： 磺脲類(lèi) 苯甲酸衍生物 D苯丙氨酸衍生物 雙胍類(lèi)、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （聯(lián)合） 聯(lián)合 胰島素補(bǔ)充治療 胰島素替代治療 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 糖尿病教育 ? 是糖尿病防治之本 ? 每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育。 失訪(fǎng)率 =3個(gè)月及以上未就診患者數(shù) /管理的全部患者數(shù)。 管理人群血糖控制率 =最近 1次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者數(shù) 100％。 （七）考核與評(píng)估指標(biāo) 糖尿病治療控制目標(biāo) 項(xiàng) 目 單 位 理 想 良 好 差 空腹 4 .4 6. 1 ≤ 7. 0 7. 0 血糖 m mo l/l 非空腹 4 .4 8. 0 ≤ 10 .0 10 .0 糖 化 血 紅 蛋 白（ Hb Alc ） % 6. 5 6 .5 7. 5 7. 5 血壓 ( BP) m mH