【正文】 烈運(yùn)動(dòng)前 宜監(jiān)測(cè)血糖 尿糖的自我監(jiān)測(cè) ? 受條件所限無法作血糖時(shí)，可以采用尿糖測(cè)定來進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。 47 瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué) 服藥后時(shí)間 (分鐘 ) 0 100 200 瑞格列奈濃 度 (mg/l) 25 20 15 10 5 0 300 400 起效時(shí)間： 0－ 30分鐘 達(dá)峰時(shí)間： 1小時(shí) 半衰期： 1小時(shí) 46小時(shí)被清除 輕中度腎功能不全時(shí)， 瑞格列奈無蓄積作用 ? 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 ? 歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “ 腎功能不全 ” 的 2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥物 瑞格列奈的特點(diǎn) ? 血糖依賴性胰島素促泌劑 ? 模擬生理性胰島素釋放與餐后血糖高峰同步 ? 為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，餐前 1015分鐘服藥 ? 作用時(shí)間短，低血糖反應(yīng)較少 ? 無腎毒性，可用于輕度腎功能不全 ? 對(duì) β細(xì)胞的刺激較磺脲類輕，間接保護(hù)了 β細(xì) 胞功能 ? 對(duì) β細(xì)胞的刺激時(shí)間短，緩解了高胰島素血癥 ? 適應(yīng)癥與禁忌癥 基本 同磺脲類藥物 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 雙胍類藥物 ? 種類 ?苯乙雙胍 ?二甲雙胍 ? 作用機(jī)理 尚未完全闡明，包括 ?減少肝臟葡萄糖的輸出 ?抑制糖原分解和葡萄糖異生 ?促進(jìn)肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的利用 ?加速葡萄糖的無氧酵解 ?抑制和延緩葡萄糖在腸道的吸收 雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué) ? 攝取 6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收 ? 達(dá)峰時(shí)間為 1－ 2小時(shí) ? 半衰期為 4－ 8小時(shí) ? 從腎臟中清除 雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn) （二甲雙胍） ?降糖作用明顯，存在劑量 — 效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量 ，最佳劑量 ，最大劑 量 ?治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 ?應(yīng)用范圍廣泛，可用于 IGT干預(yù)，肥胖、胰島素水 平明顯增高者為首選 ?不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù) ?細(xì)胞 ?具有調(diào)脂、抗凝作用 ?解善胰島素抵抗，單用無低血糖 雙胍類藥物副作用 ? 常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉（ 餐時(shí)給藥 ） ? 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多 見，腎功能不全的患者尤要注意 ? 心肺功能不全、肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能不全 者 禁用 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 α葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖 α葡萄糖苷酶抑制劑 的作用機(jī)理 雙 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 單糖 寡糖或雙糖 阿卡波糖 伏格列波糖 α葡萄糖苷酶抑制劑 ?藥代動(dòng)力學(xué) ?達(dá)峰時(shí)間： 1－ ?半衰期： ?片劑量 ： 阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 ?給藥時(shí)間 ：第一口飯后服藥 ?單一用藥不引起低血糖 α葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸 部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā) 酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 吡格列酮 N S HCl . N H3C N . C4H4O4 N S S CH3 N N O O O O O O O O O O CH3 CH3 H3C HO CH3 羅格列酮 曲格列酮 噻唑烷二酮類的作用機(jī)理 促進(jìn)外周組織胰島素引起 GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取 TZD的代謝與排泄 Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert. 兩者均能被廣泛的代謝 85% 23% 經(jīng)糞便排泄 64% 3% 經(jīng)尿液排泄 曲格列酮 羅格列酮 TZD的常用劑量 藥物 常用劑量 羅格列酮 48 mg (12次 /天 ) 吡格列酮 15－ 45mg(12次 /天） Rosiglitazone package insert 處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用 噻唑烷二酮類藥物的副作用 ? 頭痛、乏力、腹瀉 ? 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 ? 部分患者的體重增加。U/mL) 血糖 (mg/dL) 時(shí)間 2型糖尿病 B細(xì)胞功能減退趨勢(shì) Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995 0204060801 0 0Y e a r s f r o m d i a g n o s i sBeta cell function (%) –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6 –12 藥用 胰島素種類 ? 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 ? 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組 人胰 島 素 ? 胰島素類似物 門冬胰島素 賴脯胰島素 甘精胰島素 地特胰島素 各種胰島素分子結(jié)構(gòu)的區(qū)別 A鏈 B鏈 8 9 10 21 28 29 30 人胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 蘇 豬胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 丙 牛胰島素 丙 絲 纈 門酰 脯 賴 丙 諾和銳 蘇 絲 異 門酰 門 賴 蘇 優(yōu)泌樂 蘇 絲 異 門酰 賴 脯 蘇 地特胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴＋ ?；耐樗? 甘精胰島素 蘇 絲 異 甘 脯 賴 蘇＋ 精 ＋ 精 胰島素按 作用時(shí)間分類 ? 速 效胰島素 ? 速效 胰島素類似物： Aspart, Lispro ? 短效胰島素 ? 可溶性胰島素 : Actrapid ? 中效 胰島素 ? 鋅或魚精蛋白懸濁液 (1:1): NPH ? 長(zhǎng)效胰島素 ? 鋅懸濁液 (2:1) : PZI ? 長(zhǎng)效 胰島素類似物 : Detemir， Glargin ? 預(yù)混胰島素 ? 諾和靈 30R(RI30%+NPH70%),50R(RI50%+NPH50%) ? 優(yōu)泌林預(yù)混 ,甘舒霖 30R、 50R 胰島素使用適應(yīng) 證 ?1型糖尿病 ?2型糖尿病 ? 口服藥 無效者 ? 初發(fā)的 2型 DM者， FBS 15mmol/l ? 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 ? 應(yīng)激情況 (感染 ,外傷 ,手術(shù) ,急性心梗，腦血管意外 等 ) ? 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病 )， 圍術(shù)期，妊娠分娩 ? 肝腎功能衰竭 ?妊娠 糖尿病 ?各種繼發(fā)性糖尿病 (胰腺切除 ,腎上腺皮質(zhì)激素增 多 癥 ,慢性鈣化性胰腺炎等 ） 胰島素給藥方法 ? 皮下注射 ? 肌肉注射 ? 靜脈輸注 ? 胰島素泵輸注 ? 其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等） INS類型 用法 起效時(shí)間 (h) 高峰時(shí)間 (h) 維持時(shí)間 (h) 速 效 iv 即刻 1/6 1 ih 1/4 1 34 短 效 iv 即刻 1/2 2 ih 1/21 24 68 中 效 ih 23 812 1824 長(zhǎng) 效 ih 34 1420 2436 胰島素治療方案 ? 胰島素補(bǔ)充治療 ? 胰島素替代治療 ? 胰島素強(qiáng)化治療 胰島素補(bǔ)充治療方法 ? 繼續(xù)口服降糖藥物 ? 晚 10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素；或，早餐前或晚餐前預(yù)混胰島素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) ? 初始劑量為 IU/kg ? 監(jiān)測(cè)血糖（空服、三餐后 2小時(shí)、 0點(diǎn)） ? 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 24 IU ? 空腹血糖控制在 46 mmol/L(個(gè)體化 ) (1)、晚 10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素 適用空腹高血糖者 (2)、早餐前預(yù)混胰島素