【正文】 患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 1）測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖 ﹥ ﹤ ； ②收縮壓 ≥ 180mmHg和 /或舒張壓 ≥ 110mmHg； ③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過 100次）； （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 ⑤體溫超過 39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 轉(zhuǎn)診目的 ? 確?；颊叩陌踩陀行е委? ? 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用 ? 盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 2）詢問 ①癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ②疾病史及用藥情況。 ③生活方式 包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 3）進行體格檢查 ①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體重指數(shù)（ BMI）， BMI=體重 (Kg)/[身高 (m)]2 ， BMI值的意義： ～ ， ～ ， ≥ 28為肥胖。腰圍：男性 ﹥ 85cm，女性 ﹥ 80cm，提示向心性肥胖。 ②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （ 4）記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 5）干預(yù) ①告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 ②對患者進行健康教育 ③進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 ④分類干預(yù)： ? 血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，在滿 1月時 隨訪。 ? 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時 隨訪。 ? 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi) 主動隨訪。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 隨訪管理的方式與頻次 ?隨訪方式 ①門診隨訪： 門診就診時對患者進行隨訪管理； ②家庭隨訪： 有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； ③電話隨訪： 適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； ④集體隨訪： 在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。 ?隨訪頻次 對確診的 2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供 4次面對面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于 12次。 （四）患者的年度健康檢查 ?頻次與方式 ? 每年至少應(yīng)進行 1次較全面的健康檢查； ? 年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進行。 ?內(nèi)容 ? 一般體格檢查； ? 血壓、空腹和餐后血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查； ? 有條件時增加糖化血紅蛋白（ HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部 X片、 B超等檢查； ? 老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 （五）管理流程 ?確定管理對象 ?測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況 ?根據(jù)評估結(jié)果，進行分類干預(yù) ?按要求及時隨訪 （五）管理流程 流程圖 1 . 測 量 血 糖 、 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識 改 變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動 過 速? 體 溫 超 過 3 9 度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。評 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測 量 體 重 ，計 算 B M I ， 檢查 足 背 動 脈 搏動? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 時 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時 應(yīng) 立 即 就診? 進 行 針 對 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。轄 區(qū)中 3 5歲 以上 確診 為2 型糖 尿病 的常 住居 民根 據(jù)評 估結(jié) 果進 行分 類干 預(yù)（六）管理要求 ? 宣傳動員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 ? 掌握患者情況 通過各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民 2型糖尿病的患者情況。 ? 建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時完整記錄每次服務(wù)信息。 ? 連續(xù)性管理 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （七）考核與評估指標(biāo) 糖尿病治療控制目標(biāo) 項 目 單 位 理 想 良 好 差 空腹 4 .4 6. 1 ≤ 7. 0 7. 0 血糖 m mo l/l 非空腹 4 .4 8. 0 ≤ 10 .0 10 .0 糖 化 血 紅 蛋 白（ Hb Alc ） % 6. 5 6 .5 7. 5 7. 5 血壓 ( BP) m mH g 13 0/8 0 1 30 /80 1 40/90 ≥1 40 /90 男 25 27 ≥ 27 體質(zhì)指數(shù)（ B MI ） k g/ m2 女 24 26 ≥ 26 總膽固醇（ TC ） m mo l/L 4. 5 ≥ 4. 5 ≥ 6. 0 高密度脂白（ HD L C ） m mo l/L 1. 1 1 .1 0. 9 0. 9 甘油三脂（ TG ） m mo l/L 1. 5 2. 2 2. 2 低密度脂白（ LD L C ） m mo l/L 3. 0 2 .5 4. 0 4. 0 （七）考核與評估指標(biāo) ? 評估指標(biāo) 糖尿病患者管理率 =年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) (由成年人群糖尿病患病率進行估算 ) 100％。 糖尿病患者規(guī)范健康管理率 ＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100％。 管理人群血糖控制率 =最近 1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者數(shù) 100％。 檔案資料完整率 =非空項的個數(shù) /檢查檔案的全部項目數(shù)。 失訪率 =3個月及以上未就診患者數(shù) /管理的全部患者數(shù)。 糖尿病患者的治療 ? 糖 尿 病 教 育 ? 自 我 監(jiān) 測 ? 控 制 飲 食 ? 體 育 運 動 ? 藥 物 治 療 :口服降糖藥物 胰島素及胰島素類似物 并發(fā)癥及合并癥治療 ?常見病 ?終身疾病 ?可控制病 ?需要配合部分管理的疾病 ?病情不斷變化的疾病 糖尿病特點 糖尿病治療目標(biāo) 近期目標(biāo) ?控制癥狀 ?防止急性并發(fā)癥 遠(yuǎn)期目標(biāo) ?良好的代謝控制 ?預(yù)防慢性并發(fā)癥 ?提高生活質(zhì)量 糖尿病治療控制目標(biāo) 項 目 單 位 理 想 良 好 差 空腹 4 .4 6. 1 ≤ 7. 0 7. 0 血糖 m mo l/l 非空腹 4 .4 8. 0 ≤ 10 .0 10 .0 糖 化 血 紅 蛋 白（ Hb Alc ） % 6. 5 6 .5 7. 5 7. 5 血壓 ( BP) m mH g 13 0/8 0 1 30 /80 1 40/90 ≥1 40 /90 男 25 27 ≥ 27 體質(zhì)指數(shù)（ B MI ） k g/ m2 女 24 26 ≥ 26 總膽固醇（ TC ） m mo l/L 4. 5 ≥ 4. 5 ≥ 6. 0 高密度脂白（ HD L C ） m mo l/L 1. 1 1 .1 0. 9 0. 9 甘油三脂（ TG ） m mo l/L 1. 5 2. 2 2. 2 低密度脂白（ LD L C ） m mo l/L 3. 0 2 .5 4. 0 4. 0 糖尿病的治療 —— “ 五駕馬車 ” 血糖監(jiān)測 藥物治療