【正文】 24 68 中 效 ih 23 812 1824 長 效 ih 34 1420 2436 胰島素治療方案 ? 胰島素補充治療 ? 胰島素替代治療 ? 胰島素強化治療 胰島素補充治療方法 ? 繼續(xù)口服降糖藥物 ? 晚 10點后使用中效或長效胰島素；或，早餐前或晚餐前預(yù)混胰島素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) ? 初始劑量為 IU/kg ? 監(jiān)測血糖（空服、三餐后 2小時、 0點） ? 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 24 IU ? 空腹血糖控制在 46 mmol/L(個體化 ) (1)、晚 10點后使用中效或長效胰島素 適用空腹高血糖者 (2)、早餐前預(yù)混胰島素 適用餐后高血糖者 (3)、胰島素補充治療對象 飲食 +運動 +12種藥物治療 不能達標(biāo)， FBS 8mmol/L,零晨 3時 BS6mmol/L。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測 12次 ? 使用 胰島素治療 的患者在治療開始階段每日至少測血糖 5次，達到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖 24次 ? 使用 口服藥和生活方式干預(yù) 的患者每周監(jiān)測血糖 24次 血糖監(jiān)測時間 ? 餐前血糖監(jiān)測 ，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖 ? 餐后 2小時血糖監(jiān)測 適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標(biāo)者 ? 睡前血糖監(jiān)測 適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者 ? 夜間血糖監(jiān)測 適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 ? 出現(xiàn)低血糖癥狀時 應(yīng)及時檢測血糖 ? 劇烈運動前 宜監(jiān)測血糖 尿糖的自我監(jiān)測 ? 受條件所限無法作血糖時，可以采用尿糖測定來進行自我監(jiān)測。評 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測 量 體 重 ，計 算 B M I ， 檢查 足 背 動 脈 搏動? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無 加重 。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 轉(zhuǎn)診目的 ? 確?；颊叩陌踩陀行е委? ? 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用 ? 盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān) （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 2）詢問 ①癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? 建立健康檔案： 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。糖尿病健康管理與治療 益陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 賀佩祥 糖尿病 —— 威脅人類生命的第三大殺手，致盲致殘的罪魁禍?zhǔn)住? ? 高危人群篩查： 對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 隨訪管理的目的 ? 掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化 ? 促進健康行為和規(guī)范治療 ? 促進血壓和血糖的有效控制 ? 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔(dān) （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 1）測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖 ﹥ ﹤ ； ②收縮壓 ≥ 180mmHg和 /或舒張壓 ≥ 110mmHg； ③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過 100次）； （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 ⑤體溫超過 39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。 （五）管理流程 ?確定管理對象 ?測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況 ?根據(jù)評估結(jié)果，進行分類干預(yù) ?按要求及時隨訪 （五）管理流程 流程圖 1 . 測 量 血 糖 、 血 壓2 . 評 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 張 壓≥ 1 1 0 m m H g? 有 意 識 改 變? 呼 氣 有 爛 蘋 果 樣丙 酮 味? 心 悸 、 出 汗? 食 欲 減 退 、 惡心 、 嘔 吐? 多 飲 、 多 尿? 腹 痛? 有 深 大 呼 吸 、 皮膚 潮 紅? 持 續(xù) 性 心 動 過 速? 體 溫 超 過 3 9 度? 視 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 況 之一 緊 急 處 理 后轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主動 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況 。 ? 血糖 控制差 的病人或 病情危重 者應(yīng)每天監(jiān)測 47次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。 2型糖尿病病人 FBS及 PBS均 高者。 糖尿病患者的治療 ? 糖 尿 病 教 育 ? 自 我 監(jiān) 測 ? 控 制 飲 食 ? 體 育 運 動 ? 藥 物 治 療 :口服降糖藥物 胰島素及胰島素類似物 并發(fā)癥及合并癥治療 ?常見病 ?終身疾病 ?可控制病 ?需要配合部分管理的疾病 ?病情不斷變化的疾病 糖尿病特點 糖尿病治療目標(biāo) 近期目標(biāo) ?控制癥狀 ?防止急性并發(fā)癥 遠期目標(biāo) ?良好的代謝控制 ?預(yù)防慢性并發(fā)癥 ?提高生活質(zhì)量 糖尿病治療控制目標(biāo) 項 目 單 位 理 想 良 好 差 空腹 4 .4 6. 1 ≤ 7. 0 7. 0 血糖 m mo l/l 非空腹 4 .4 8. 0 ≤ 10 .0 10 .0 糖 化 血 紅 蛋 白（ Hb Alc ） % 6. 5 6 .5 7. 5 7. 5 血壓 ( BP) m mH g 13 0/8 0 1 30 /80 1 40/90 ≥1 40 /90 男 25 27 ≥ 27 體質(zhì)指數(shù)（ B MI ） k g/ m2 女 24 26 ≥ 26 總膽固醇（ TC ） m mo l/L 4. 5 ≥ 4. 5 ≥ 6. 0 高密度脂白（ HD L C ） m mo l/L 1. 1 1 .1 0. 9 0. 9 甘油三脂（ TG ） m mo l/L 1. 5 2. 2 2. 2 低密度脂白（ LD L C ） m mo l/L 3. 0 2 .5 4. 0 4. 0 糖尿病的治療 —— “ 五駕馬車 ” 血糖監(jiān)測 藥物治療 運動治療 飲食控制 教育 五駕馬車 廖二元等 .《 內(nèi)分泌學(xué) 》 ,2022,14561479 通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血壓、血脂等方面的代謝控制，糖尿病是可以控制、避免急性并發(fā)癥、預(yù)防慢性并發(fā)癥的。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 隨訪管理的方式與頻次 ?隨訪方式 ①門診隨訪： 門診就診時對患者進行隨訪管理； ②家庭隨訪： 有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； ③電話隨訪： 適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； ④集體隨訪： 在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 高危人群管理內(nèi)容 （ 3）每年至少檢測 1次空服血糖和 1次餐后 2小時血糖。由健康普查發(fā)現(xiàn)； ? 確診時患者已可有病程 510年； ? 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達代謝控制或賴以生存 ， 但在誘因下仍可發(fā)生酮癥； ? 患者可伴全身肥胖及 /或體脂分布異常 ， 后者中尤其為腹型肥胖； ? 常有家族史 。結(jié)核、真菌 感染 糖尿病足 糖尿病足 糖尿病在我國呈爆發(fā)性流行 IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2022。 （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 篩查方法 ?空腹血漿葡萄糖（ FPG） 空腹血漿葡萄糖 (FPG)水平 ≥ 的指標(biāo)。腰圍：男性 ﹥ 85cm，女性 ﹥ 80cm，提示向心性肥胖。 ? 建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時完整記錄每次服務(wù)信息。 ? 運動治療的適應(yīng)癥 ? 病情控制穩(wěn)定的 2型糖尿病 ? 體重超重的 2型糖尿?。罴堰m應(yīng)癥 ? 穩(wěn)定期的 1型糖尿病 ? 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病 運動治療的禁忌癥 ? 合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動后加重 ? 嚴(yán)重糖尿病腎病 ? 嚴(yán)重糖尿病足 ? 嚴(yán)重糖尿病眼底病變 ? 嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變 ? 新近發(fā)生的血栓 ? 頻繁發(fā)生的腦供血不足者 ? 有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類