【正文】 娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒有意義 2型糖尿病的臨床監(jiān)測(cè)方案： 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 飲食治療的目標(biāo) ? 飲食治療的目標(biāo) ― 獲得并維持理想的血糖水平 ― 減少心血管危險(xiǎn)因素 ， 包括血脂異常和高血壓 ― 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 ― 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在 36個(gè)月期間減輕 5%10%。 中國(guó) 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P9 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)癥 ? 運(yùn)動(dòng)治療優(yōu)勢(shì) ? 增加胰島素敏感性 ? 改善血糖控制 ? 有利于減輕體重 ? 糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng) 1214年可以顯著降低死亡率。 ? 血糖控制不佳，波動(dòng)明顯 體育運(yùn)動(dòng)要點(diǎn) ? 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為 每周至少 150分鐘 ? 中等強(qiáng)度 的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng) ? 較強(qiáng) 體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 ? 每周最好進(jìn)行 2次肌肉運(yùn)動(dòng) 如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度 ? 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相 適應(yīng) ? 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng) 融入 到日常生活中 ? 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物， 以免發(fā)生低血糖 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 糖尿病的藥物治療 ?口服藥治療 ?胰島素治療 口服降糖藥適應(yīng)癥 ? 用于治療 2型糖尿病 ? 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者 ? 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用 胰島素治療 ： ? 酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥性昏迷 ? 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)、急性心梗或腦血管意外及其它應(yīng)激狀態(tài) ? 妊娠、分娩 ? 慢性消耗性疾?。喝纾航Y(jié)核、惡性腫瘤 ? 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 （ 1）安全、有效 （ 2）副作用小 （ 3）依從性好 （ 4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖 （ 5）降低 HbA1C （ 6） 無嚴(yán)重低血糖 使用口服藥的注意要點(diǎn) （ 1）個(gè)體化 （ 2）隨機(jī)性 （ 3）選擇病人的合理性 （ 4）告之病人口服降糖藥是非根治性 對(duì)口服藥的要求 口服降糖藥分類 ?促胰島素分泌劑 ?磺脲類藥物 : D860、格列奇特、格列吡嗪等 ?非磺脲類藥物 : 瑞格列奈、那格列奈 ?增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 : 二甲雙呱 胰島素增敏劑 : 羅格列酮、吡格列酮 ?葡萄糖苷酶抑制劑 : 阿卡波糖、伏格列波糖 各類口服降糖藥的作用部位 ↑ 諾和龍 (瑞格列奈 ) （ Repaglinide) ↑ 磺脲類 胰腺 胰島素分泌受損 葡萄糖 ↓ 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道 高血糖 ↑HGP 肝臟 ↓ 葡萄糖攝取 肌肉脂肪 ↓ 二甲雙胍 177。 磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué) 種類 每片劑量 mg 半衰期 h 起效時(shí)間 h 高峰時(shí)間 h 維持時(shí)間 h 每日用藥 次 數(shù) 甲苯磺丁脲 （ D860） 腎臟排泄 % 相對(duì) 強(qiáng)度 格列苯脲 (優(yōu)降糖 ) 格列齊特 (達(dá)美康 ) 格列吡嗪 (美吡達(dá) ) 格列喹酮 (糖適平 ) 格列波脲 格列美脲 500 3－ 8 4－ 6 6－ 12 2－ 3 100 1 10－ 16 2－ 6 16－ 24 1－ 2 50 200 80 10－ 12 5 10－ 20 1－ 2 80 15 5 2－ 4 － 2 6－ 10 1－ 3 90 100 30 1－ 2 1－ 2 4－ 8 2－ 3 5 20 25 6－ 12 12－ 24 1－ 2 70 40 1 5－ 9 2 － 3 24 1 60 180 ※ 劑量范圍均為 1－ 6片， 多為餐前半小時(shí)服藥 第三代磺酰脲類藥物（格列美脲） ? 所結(jié)合的 SU受體部位是 65KD亞單位（不是 140KD亞單位），結(jié)合快、解離快 ? 降糖作用顯著、有效藥物劑量低 ? 在相同控制血糖條件下 刺激胰島素分泌作用輕，可延緩 ? 細(xì)胞功能衰竭 ? 低血糖事件發(fā)生率低 ? 對(duì) ATP敏感的鉀通道的組織選擇性好 ? 增加體重不明顯 ? 胰外降糖作用明顯，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉組織的 GLUT4的活性（數(shù)量） （葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 4數(shù)量減少或活性降低導(dǎo)致受體后胰島素抵抗） ? 每日服藥一次，依從性好 磺脲類藥物的副作用 ? 主要副作用 低血糖 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害 其它副作用 消化道癥狀；肝臟損害；造血系統(tǒng)損害；皮膚過敏 ? 可能的心血管不良反應(yīng) 有爭(zhēng)論 UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上 ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng) 磺脲類藥物與其他藥物的相互作用 ? 協(xié)同作用： 水楊酸類、磺胺類、保泰松、氯霉素、 胍乙啶、利血平、 β受體阻斷劑等，可通過減輕糖異 生、降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合、降低藥物在肝臟的代 謝和腎臟的排泄等機(jī)制，增強(qiáng)磺脲類藥物的降糖效應(yīng) ? 拮抗作用： 噻嗪類利尿藥、呋噻米、利尿酸、糖皮 質(zhì)激素等，因抑制胰島素釋放，或拮抗胰島素作用， 或促進(jìn)磺脲類藥物在肝臟降解等，可降低磺脲類藥物 的降糖作用 磺脲類藥物繼發(fā)失效 ? 磺脲類藥物的降糖作用有賴于 30%以上的有功能的β細(xì)胞 ? 繼發(fā)失效的主要機(jī)制： ? 過度刺激導(dǎo)致胰島 β細(xì)胞功能減退 ? 過度刺激使 β細(xì)胞上與磺脲類藥物相關(guān)的 ? 受體數(shù)目減少及親和力下降 ? 長(zhǎng)期應(yīng)用， β細(xì)胞對(duì)磺脲類藥物產(chǎn)生抵抗 ? 對(duì)于 LADA，加重 β細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)， β細(xì)胞進(jìn)行性衰竭 適應(yīng)癥與禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 T2DM，有功能的 β細(xì)胞在 30%以上 ? 禁忌證 T1DM、 T2DM合并嚴(yán)重感染、大手術(shù)前后、DKA、 HNKDC、肝腎功能不全、妊娠、分娩、其他各種應(yīng)激狀態(tài)、慢性消耗性疾病 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 非磺脲類胰島素促泌劑 苯甲酸衍生物 瑞格列奈（ 諾和龍 ） D苯丙氨酸衍生物 那格列奈 去極化 Ca++ K + K + 關(guān)閉 ATP ADP 瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn) Ca++ 磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn) 瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn) 磺脲類降糖藥物 Fuhlendorff, Diabetes 1998。 ? 可加重水腫 ? 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 ? 肝損害 ? 有嚴(yán)重肝病、心功能不全者禁用 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 △ 聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差 △ 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制 保護(hù) ? 細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 ? 單一藥物不能滿意控制血糖 ? 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合 ， 揚(yáng)長(zhǎng)避短 ? 一般聯(lián)合應(yīng)用 2種藥物 ， 必要時(shí)可用 3種藥物 ? 考慮費(fèi)用 — 效果因素 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則 口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用 胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?糖苷酶抑制劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 糖尿病胰島素治療 正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系 早餐 午餐 晚餐 300 200 100 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 . . 75 50 25 0 基礎(chǔ)胰島素 基礎(chǔ)血糖 胰島素 (181。 2型糖尿病病人 FBS及 PBS均 高者。 ? 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 胰腺移植和 胰島移植 ?胰腺移植： 胰腎聯(lián)合移植（ spk88%） 腎移植后胰腺移植（ PAK10%） 單純胰腺移植（ PTA2% ） ?胰島移植： 植入方式簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小 抗原性弱 可以在培養(yǎng)基中處理 ? 主要問題： 排斥反應(yīng)未解決、人供體來源缺乏 干細(xì)胞移植 0102030405060708090第一季度 第二季度 第三季度 第四季度東部西部北部謝謝！