【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 運(yùn)動(dòng)治療 飲食控制 教育 五駕馬車 廖二元等 .《 內(nèi)分泌學(xué) 》 ,2022,14561479 通過(guò)“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血壓、血脂等方面的代謝控制，糖尿病是可以控制、避免急性并發(fā)癥、預(yù)防慢性并發(fā)癥的。 2 型糖尿病降糖治療流程 糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng) 肥胖 非肥胖 雙胍類、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （單一） 胰島促泌劑： 磺脲類 苯甲酸衍生物 D苯丙氨酸衍生物 雙胍類、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （聯(lián)合） 聯(lián)合 胰島素補(bǔ)充治療 胰島素替代治療 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 糖尿病教育 ? 是糖尿病防治之本 ? 每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育。 ? 應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的 ? 當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)必不可少的。 教育的內(nèi)容 ? 疾病的自然進(jìn)程 ? 糖尿病的癥狀 ? 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 ? 個(gè)體化的治療目標(biāo) ? 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 ? 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 ? 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 ? 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 ? 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì) ? 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù) 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 血糖監(jiān)測(cè)的重要性 ? 鼓勵(lì)患者參與糖尿病管理 ? 評(píng)估治療有效性 ? 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 ? 指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物方案的調(diào)整 ? 血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者 血糖監(jiān)測(cè)頻率 ? 血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 ? 血糖 控制差 的病人或 病情危重 者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 47次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè) 12次 ? 使用 胰島素治療 的患者在治療開始階段每日至少測(cè)血糖 5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖 24次 ? 使用 口服藥和生活方式干預(yù) 的患者每周監(jiān)測(cè)血糖 24次 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 ? 餐前血糖監(jiān)測(cè) ，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖 ? 餐后 2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè) 適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者 ? 睡前血糖監(jiān)測(cè) 適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者 ? 夜間血糖監(jiān)測(cè) 適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 ? 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖 ? 劇烈運(yùn)動(dòng)前 宜監(jiān)測(cè)血糖 尿糖的自我監(jiān)測(cè) ? 受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，可以采用尿糖測(cè)定來(lái)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。 ? 尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性 ? 但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助 ? 在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義 2型糖尿病的臨床監(jiān)測(cè)方案： 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 飲食治療的目標(biāo) ? 飲食治療的目標(biāo) ― 獲得并維持理想的血糖水平 ― 減少心血管危險(xiǎn)因素 ， 包括血脂異常和高血壓 ― 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 ― 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在 36個(gè)月期間減輕 5%10%。 消瘦的患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)理想體重 ， 并長(zhǎng)期維持理想體重 ? 飲食治療總原則 ― 控制總熱量的攝入 ， 合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 中國(guó) 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P8 飲食治療原則（一） — 控制總熱量 勞動(dòng)強(qiáng)度 舉例 消瘦（千卡） 正常（千卡） 肥胖（千卡） 臥床休息 20~25 15~20 15 輕體力勞動(dòng) 辦公室職員、老師、簡(jiǎn)單家務(wù) 35 30 20~25 中等體力勞動(dòng) 學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活 40 35 30 重體力勞動(dòng) 建筑工、搬運(yùn)工、運(yùn)動(dòng)員 45 40 35 ?理想體重（公斤） =身高（厘米） 105 ?每日所需總熱量 =理想體重 每天每公斤體重所需熱量 ?成人每天每公斤理想體重所需要熱量： 飲食治療原則（二） — 均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) ?三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配 ?食物種類： 四大類（八小類） 脂肪： 30% 碳水化合物： 55%60% 蛋白質(zhì)： 15%20% ?谷薯類 —— 谷薯類 ?菜果類 —— 蔬菜類、水果類 ?肉蛋類 —— 大豆類、奶類、肉蛋類 ?油脂類 —— 堅(jiān)果類、油質(zhì)類 限酒禁煙 ? 限酒 ? 限制飲酒量，不超過(guò) 1～ 2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（不超過(guò) 1~2份標(biāo)準(zhǔn)量 /日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為 285ml啤酒， 375ml生啤， 100ml紅酒或 30ml白酒，約含 10g酒精） ? 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 ? 禁煙 長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的 2型糖尿病患者健康。 中國(guó) 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P9 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)癥 ? 運(yùn)動(dòng)治療優(yōu)勢(shì) ? 增加胰島素敏感性 ? 改善血糖控制 ? 有利于減輕體重 ? 糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng) 1214年可以顯著降低死亡率。 ? 運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥 ? 病情控制穩(wěn)定的 2型糖尿病 ? 體重超重的 2型糖尿?。罴堰m應(yīng)癥 ? 穩(wěn)定期的 1型糖尿病 ? 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病 運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥 ? 合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動(dòng)后加重 ? 嚴(yán)重糖尿病腎病 ? 嚴(yán)重糖尿病足 ? 嚴(yán)重糖尿病眼底病變 ? 嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變 ? 新近發(fā)生的血栓 ? 頻繁發(fā)生的腦供血不足者 ? 有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時(shí)。 ? 血糖控制不佳，波動(dòng)明顯 體育運(yùn)動(dòng)要點(diǎn) ? 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為 每周至少 150分鐘 ? 中等強(qiáng)度 的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng) ? 較強(qiáng) 體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 ? 每周最好進(jìn)行 2次肌肉運(yùn)動(dòng) 如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度 ? 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相 適應(yīng) ? 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng) 融入 到日常生活中 ? 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物， 以免發(fā)生低血糖 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 糖尿病的藥物治療 ?口服藥治療 ?胰島素治療 口服降糖藥適應(yīng)癥 ? 用于治療 2型糖尿病 ? 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者 ? 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用 胰島素治療 ： ? 酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥性昏迷 ? 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)、急性心梗或腦血管意外及其它應(yīng)激狀態(tài) ? 妊娠、分娩 ? 慢性消耗性疾?。喝纾航Y(jié)核、惡性腫瘤 ? 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 （ 1）安全、有效 （ 2）副作用小 （ 3）依從性好 （ 4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖 （ 5）降低 HbA1C （ 6） 無(wú)嚴(yán)重低血糖 使用口服藥的注意要點(diǎn) （ 1）個(gè)體化 （ 2）隨機(jī)性 （ 3）選擇病人的合理性 （ 4）告之病人口服降糖藥是非根治性 對(duì)口服藥的要求 口服降糖藥分類 ?促胰島素分泌劑 ?磺脲類藥物 : D860、格列奇特、格列吡嗪等 ?非磺脲類藥物 : 瑞格列奈、那格列奈 ?增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 : 二甲雙呱 胰島素增敏劑 : 羅格列酮、吡格列酮 ?葡萄糖苷酶抑制劑 : 阿卡波糖、伏格列波糖 各類口服降糖藥的作用部位 ↑ 諾和龍 (瑞格列奈 ) （ Repaglinide) ↑ 磺脲類 胰腺 胰島素分泌受損 葡萄糖 ↓ 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道 高血糖 ↑HGP 肝臟 ↓ 葡萄糖攝取 肌肉脂肪 ↓ 二甲雙胍 177。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 磺脲類藥物分類 ? 第一代 ? 甲苯磺丁脲 ( D860 tolbutamide ) ? 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) ? 第二代 ? 格列苯脲 ( 優(yōu)降糖 glibenclamide ) ? 格列奇特 ( 達(dá)美康 gliclazide ) ? 格列吡嗪 ( 美吡達(dá) glipizide ) ? 格列喹酮 ( 糖適平 gliquidone ) ? 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） ? 第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲類藥物作用機(jī)理 ?刺激胰島 B細(xì)胞分泌胰島素 可與 B細(xì)胞膜上的 SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟 Ca++通道，細(xì)胞內(nèi) Ca++升高，促使胰島素分泌 ?外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗 磺脲類藥物的胰外作用 研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強(qiáng)度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其 Δ PI/Δ BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列