【正文】 危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化 ? 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 ? 促進(jìn)血壓和血糖的有效控制 ? 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān) （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 1）測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖 ﹥ ﹤ ； ②收縮壓 ≥ 180mmHg和 /或舒張壓 ≥ 110mmHg； ③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò) 100次）； （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 ⑤體溫超過(guò) 39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 高危人群管理內(nèi)容 （ 3）每年至少檢測(cè) 1次空服血糖和 1次餐后 2小時(shí)血糖。 ? 從服第一口糖開始計(jì)時(shí)， 2小時(shí)取血。 ? 收集社區(qū)確診患者信息： 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 ? 高危人群篩查： 對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。由健康普查發(fā)現(xiàn)； ? 確診時(shí)患者已可有病程 510年； ? 患者多數(shù)無(wú)需依賴胰島素而達(dá)代謝控制或賴以生存 ， 但在誘因下仍可發(fā)生酮癥； ? 患者可伴全身肥胖及 /或體脂分布異常 ， 后者中尤其為腹型肥胖； ? 常有家族史 。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時(shí)存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為特征。 糖尿病的危害 高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征的誘因 應(yīng)激： 感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、燒傷和胰腺炎等 水?dāng)z入不足 水丟失增加： 感染發(fā)熱、燒傷、嘔吐、腹瀉、脫水治療 糖負(fù)荷： 碳水化合物攝入過(guò)多，葡萄糖輸入過(guò)多，高濃度葡萄糖作透析治療 藥物： 抑制胰島素釋放和使血糖升高的藥物：抗精神病藥、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿藥等 糖尿病的危害 乳酸酸中毒的誘因 肝、腎、心、肺功能不全，肺動(dòng)脈高 壓，脫水等情況下服用雙胍類降糖藥物 糖尿病的危害 糖尿病低血糖昏迷的誘因 糖尿病前期餐前低血糖 降糖藥物過(guò)量，特別是長(zhǎng)效磺脲類藥物 過(guò)量 用降糖藥物后未及時(shí)進(jìn)餐 饑餓 過(guò)量飲酒，飲酒后未進(jìn)食碳水化合物 糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 糖尿病大血管病變 高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮、 下肢血管病變（下肢疼痛、間歇性跛行、 肢體壞疽） 糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 糖尿病眼?。?視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、 青光眼 糖尿病腎病 糖尿病心臟病 （心肌病 +心臟自主神經(jīng)病變） 糖尿病周圍神經(jīng)病變 （四肢，以下肢為主） 糖尿病單一神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變 （心血管、胃腸道、 泌尿系） 糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 糖尿病皮膚病變： 水泡病、皮膚病、脂性 漸進(jìn)性壞死 感染： 泌尿系、呼吸道、皮膚。糖尿病健康管理與治療 益陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 賀佩祥 糖尿病 —— 威脅人類生命的第三大殺手，致盲致殘的罪魁禍?zhǔn)住＝Y(jié)核、真菌 感染 糖尿病足 糖尿病足 糖尿病在我國(guó)呈爆發(fā)性流行 IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2022。最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是 DKA、NHDC。 ? 要關(guān)注青少年 2型糖尿病 。 ? 建立健康檔案： 通過(guò)以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。 （一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) ? 篩查方法 ?空腹血漿葡萄糖（ FPG） 空腹血漿葡萄糖 (FPG)水平 ≥ 的指標(biāo)。 （二）糖尿病高危人群管理 ? 糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)： ? 年齡 ≥ 45歲， BMI≥24 ，以往有糖耐量低減（ IGT）或空腹血糖受損（ IFG）者； ? 有糖尿病家族史者； ? 有高密度脂蛋白膽固醇降低（ HDLC）和（或）高甘油三酯血癥（ TG）者； ? 有高血壓和（或）心腦血管病變者； ? 年齡 ≥ 30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女； ? 常年不參加體力活動(dòng)者； ? 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 ①血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè) 1次血糖。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 轉(zhuǎn)診目的 ? 確?；颊叩陌踩陀行е委? ? 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用 ? 盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 （ 2）詢問(wèn) ①癥狀：詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。腰圍：男性 ﹥ 85cm，女性 ﹥ 80cm，提示向心性肥胖。 （三）糖尿病患者的隨訪管理 ? 患者隨訪管理內(nèi)容 ④分類干預(yù)： ? 血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，在滿 1月時(shí) 隨訪。 ?隨訪頻次 對(duì)確診的 2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供 4次面對(duì)面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于 12次。評(píng) 估 上 次 就 診到 此 次 就 診 期間 癥 狀? 并 存 的 臨 床癥 狀? 最 近 一 次 各項(xiàng) 輔 助 檢 查 結(jié)果? 測(cè) 量 體 重 ，計(jì) 算 B M I ， 檢查 足 背 動(dòng) 脈 搏動(dòng)? 生 活 方 式 ，包 括 吸 煙 、 飲酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 控 制等? 服 藥 情 況血 糖 控 制 滿 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 無(wú) 藥物 不 良 反 應(yīng) 、 無(wú) 新 發(fā) 并發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 無(wú) 加重 。 ? 建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時(shí)完整記錄每次服務(wù)信息。 管理人群血糖控制率 =最近 1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者數(shù) 100％。 2 型糖尿病降糖治療流程 糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng) 肥胖 非肥胖 雙胍類、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （單一） 胰島促泌劑： 磺脲類 苯甲酸衍生物 D苯丙氨酸衍生物 雙胍類、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （聯(lián)合） 聯(lián)合 胰島素補(bǔ)充治療 胰島素替代治療 糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療 糖尿病教育 ? 是糖尿病防治之本 ? 每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè) 12次 ? 使用 胰島素治療 的患者在治療開始階段每日至少測(cè)血糖 5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖 24次 ? 使用 口服藥和生活方式干預(yù) 的患者每周監(jiān)測(cè)血糖 24次 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 ? 餐前血糖監(jiān)測(cè) ，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖 ? 餐后 2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè) 適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者 ? 睡前血糖監(jiān)測(cè) 適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者 ? 夜間血糖監(jiān)測(cè) 適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 ? 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖 ? 劇烈運(yùn)動(dòng)前 宜監(jiān)測(cè)血糖 尿糖的自我監(jiān)測(cè) ? 受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，可以采用尿糖測(cè)定來(lái)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。 ? 運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥 ? 病情控制穩(wěn)定的 2型糖尿病 ? 體重超重的 2型糖尿?。罴堰m應(yīng)癥 ? 穩(wěn)定期的 1型糖尿病 ? 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病 運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥 ? 合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動(dòng)后加重 ? 嚴(yán)重糖尿病腎病 ? 嚴(yán)重糖尿病足 ? 嚴(yán)重糖尿病眼底病變 ? 嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變 ? 新近發(fā)生的血栓 ? 頻繁發(fā)生的腦供血不足者 ? 有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時(shí)。 47 瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué) 服藥后時(shí)間 (分鐘 ) 0 100 200 瑞格列奈濃 度 (mg/l) 25 20 15 10 5 0 300 400 起效時(shí)間： 0－ 30分鐘 達(dá)峰時(shí)間： 1小時(shí) 半衰期： 1小時(shí) 46小時(shí)被清除 輕中度腎功能不全時(shí)， 瑞格列奈無(wú)蓄積作用 ? 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用 ? 歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “ 腎功能不全 ” 的 2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥物 瑞格列奈的特點(diǎn) ? 血糖依賴性胰島素促泌劑 ? 模擬生理性胰島素釋放與餐后血糖高峰同步 ? 為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，餐前 1015分鐘服藥 ? 作用時(shí)間短，低血糖反應(yīng)較少 ? 無(wú)腎毒性，可用于輕度腎功能不全 ? 對(duì) β細(xì)胞的刺激較磺脲類輕，間接保護(hù)了 β細(xì) 胞功能 ? 對(duì) β細(xì)胞的刺激時(shí)間短，緩解了高胰島素血癥 ? 適應(yīng)癥與禁忌癥 基本 同磺脲類藥物 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 雙胍類藥物 ? 種類 ?苯乙雙胍 ?二甲雙胍 ? 作用機(jī)理 尚未完全闡明，包括 ?減少肝臟葡萄糖的輸出 ?抑制糖原分解和葡萄糖異生 ?促進(jìn)肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的利用 ?加速葡萄糖的無(wú)氧酵解 ?抑制和延緩葡萄糖在腸道的吸收 雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué) ? 攝取 6小時(shí)內(nèi)，從小腸